Bệnh án nội khoa rối loạn tiêu hóa năm 2024
- 1. KHOA I. HÀNH CHÍNH Họ tên BN: - Nam / Nữ - Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Nhập viện lúc: Giường: - Khoa: - BV NDGĐ II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng III. BỆNH SỬ IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân Bệnh lí: o Nội khoa: o Ngoại khoa: o Sản phụ khoa: Sinh hoạt 2. Gia đình V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN VI. KHÁM LÂM SÀNG KHÁM LÚC NV BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu : Mạch 88 lần/phút ; HA 220/110 mmHg ; Nhiệt độ 37,5 o C ; Nhịp thở : 22 Niêm hồng Phù nhiều toàn thân KHÁM LS LÚC 16h NGÀY 17/4 1. Tổng trạng BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Tư thế nằm đầu bằng Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút HA: 140/70 mmHg Nhiệt độ: 37o C Nhịp thở: 20 lần/phút
- 2. 76,5 kg - Chiều cao: 1.55 m - BMI: 31,8 Thể trạng mập Da niêm hồng, không dấu XH. Còn phù tay + chân Hạch NB không sờ chạm 2. Đầu – mặt – cổ Đầu cân đối, không u - sẹo mổ cũ. Củng mạc mắt không vàng. Họng sạch. Lưỡi canh giữa, không mất gai, niêm dưới lưỡi không vàng. Khí quản không lệch, không co kéo cơ HH phụ. Tuyến giáp không to. Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o . 3. Lồng ngực Lồng ngực cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, di động đều theo nhịp thở. Khám tim oMỏm tim ở KLS 5 đường trung đòn [T], diện dập 2x2, cường độ nẩy vừa phải. oDấu nảy trước ngực [-]. Dấu Harzer [-]. Không sờ được rung miêu. oNhịp tim đều, tần số 88 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bất thường. Khám phổi oRung thanh đều 2 bên. Độ chun giãn lồng ngực đều 2 bên. oGõ trong 2 phế trường. oTiếng thở thanh-khí quản bình thường. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Không rale bệnh lí. 4. Bụng Bụng to bè 2 bên, không u – sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở. Rốn không lồi. Nhu động ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐM gan - ĐM chủ - ĐM thận. Gõ trong vùng quanh rốn. Bụng mềm, ấn không đau. Khám gan: bờ trên gan ở KLS 5, chiều cao gan 7 cm. Khám lách: không sờ chạm. Rung thận [-]. Chạm thận [-]. 5. Cơ – xương – khớp: Các khớp không biến dạng - nóng - đỏ - đau. 6. Thần kinh: Cổ mềm. Không dấu TK định vị. 7. Các co khác: Không ghi nhận bất thường. VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 67 tuổi, NV vì phù vào ngày thứ 10 của bệnh. TCCN: Phù mặt + tay + chân Tiểu ít Mệt
- 3. toàn thân, đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau Thể trạng mập Tiền căn: ĐTĐ type II, THA, NMCT đã đặt stent, suy tim II, bệnh thận mạn giai đoạn 3B VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. HA 220/110 mmHg 2. Phù toàn thân 3. ĐTĐ2, THA, NMCT đã đặt stent, Suy tim II, BTM 3b IX. BIỆN LUẬN BN đã được ∆ các bệnh sau: ĐTĐ type 2: cách đây 15 năm. THA, NMCT đã đặt stent, Suy tim II [NYHA]: cách đây 1 năm. Bệnh thận mãn giai đoạn 3b: cách đây 6 tháng. Phù toàn thân BN thực sự phù toàn thân: phù chân, báng bụng, phù mặt. Tính chất phù: đối xứng, phù nhiều, trắng ấn lõm không đau, không nóng, đến giữa cẳng chân 2 bên [báng bụng và phù mặt đã hết] không nghĩ các NN viêm nhiễm, chấn thương. Xét các NN phù toàn thân: Mặc dù BN không khó thở; khám không ghi nhận HC suy tim [gan to, TMCN, phổi rale ẩm …]; nhưng BN có TC suy tim mãn không loại trừ suy tim mất bù Đề nghị CLS: SÂ tim đo EF, NT-proBNP, X-quang ngực thẳng. BN có phù chân, báng bụng nhưng khám không có HC STBG [vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, XH …] và HC TATMC [lách to, THBH]; TC không ghi nhận VGSV B, C, không nghiện rượu không nghĩ phù do gan. BN ăn uống được, chế độ ăn đủ chất, thể trạng không gầy-suy kiệt, không TC bệnh tiêu hoá, K, lao không nghĩ phù do suy dinh dưỡng. BN không phù quanh mắt, phù niêm trước xương chày, phù cứng toàn thân, không mạch nhanh, tay chân không ẩm, không tiêu chảy hay táo bón; không TC bệnh tuyến giáp không nghĩ phù do suy giáp hay nhược giáp. BN phù chân, báng bụng, phù mặt kèm tiểu ít # 400mL/d, nước tiểu vàng đục bọt; TC bệnh thận mãn nghĩ đây có thể là phù do thận, xét các NN gây phù toàn thân do thận: HCTH: nghĩ nhiều do BN phù nhanh, phù nhiều, tiểu ít # 400 mL/ngày, tiểu bọt. Ở BN này nghĩ là HCTH TP nhiều hơn NP do BN lớn tuổi và có TC ĐTĐ 15 năm, do đó nghĩ nhiều nhất là HCTH TP do ĐTĐ, tuy nhiên không loại trừ các NN gây HCTH TP khác trên BN lớn tuổi Đề nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, đạm máu, albumin máu, điện di đạm máu, bilan lipid máu; ĐH, HbA1C, HBsAg, Anti HCV, Anti HIV, CTM, ANA, C3, C4, CEA, CA125, CA19.9, AFP, X- quang ngực thẳng, SÂ bụng tổng quát. Không nghĩ đến các BC tắc mạch [BN không nhức
- 4. ngực, không đau bụng …], BC NT [không sốt, không DH NT cơ quan], BC suy thận cấp [do BN tiểu được 400 mL/d, tuy nhiên không loại trừ hoàn toàn do BN có TC bệnh thận mãn]. Suy thận: nghĩ nhiều là suy thận mãn hoặc đợt cấp STM, do BN có bệnh thận mãn đã được chẩn đoán Đề nghị CLS: urea, creatinin HT, CTM, ion đồ máu, đường huyết, ECG, SÂ bụng tổng quát. Xét các YTTĐ đợt cấp lần này: o THA: nghĩ nhiều do BN NV với HA 220/110 mmHg. o Tiểu đạm: không loại trừ nếu BN vừa có suy thận cấp vừa tiểu đạm lượng nhiều do HCTH [đã BL ở trên]. o Thuốc NSAID, ƯCMC, ƯCTT: o Mất nước: không nghĩ do BN không nôn ói, tiêu chảy hay XH. o NT tại thận, toàn thân: không nghĩ do BN không sốt, không có DH NT. o Thuốc độc thận [thuốc cản quang, amyloglycoside]: không nghĩ. Xét các BC của STC: o Tim mạch [suy tim, RL nhịp, OAP, TDMNT, CE tim cấp]: mặc dù BN không có các triệu chứng tim mạch nhưng không loại trừ do BN có TC THA, NMCT và suy tim II. Nếu thực sự BN có STC thì đây cũng là 1 yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù Đề nghị CLS: ECG, SÂ tim, X-quang ngực thẳng. o RL điện giải, toan hoá máu: không loại trừ mặc dù không có triệu chứng LS Đề nghị CLS: ion đồ máu, KMĐM, RA. o Các BC khác như RL TKTW, tiêu hoá, NT: không nghĩ. Bệnh thận mãn trên BN này nghĩ nhiều NN là bệnh thận ĐTĐ, do BN bị ĐTĐ đã 15 năm, kiểm soát ĐH … Đề nghị CLS: ĐH, HbA1C, TPTNT, soi đáy mắt, SÂ bụng tổng quát. Xét các BC của bệnh thận mãn: o Cấp: đã xét ở phần BL các BC của STC. o Mãn: Lần này BN NV vì mệt, HA lúc NV 220/110 mmHg. Đây là cơn THA. Xét các BC cấp của cơn THA ở các CQ đích: Não: không nghĩ do BN không nhức đầu, tỉnh, khám không có dấu TKĐV. Mắt: không nghĩ do BN không hoa mắt, nhìn mờ. Tim: không nghĩ do BN không có các triệu chứng của OAP [khó thở, đàm bọt hồng, phổi rale ẩm 2 bên], choáng tim [M nhanh, HA tụt/kẹp], HC vành cấp [đau ngực]. Thận: ít nghĩ STC do BN đang phù nhiều và tiểu được khoảng 400 mL/ngày, tuy nhiên không loại trừ Đề nghị CLS: Urea, Creatinin HT, TPTNT, SÂ bụng tổng quát. MM NB: không nghĩ do BN không đau ngực-bụng-lưng, M và HA tay-chân không chênh lệch, khám không nghe ÂT ĐM cảnh. Cơn THA trên LS chưa ghi nhận TTCQ đích nên nghĩ là cơn THA khẩn cấp. Xét một số yếu tố thúc đẩy của cơn THA: Liên quan đến điều trị THA [không tuân thủ điều trị, PỨ dội do ngưng thuốc đột ngột]:
- 5. mô thận, bệnh MM thận: nghĩ nhiều, do BN có bệnh thận mãn đã được chẩn đoán cách đây 6 tháng, lần NV này có phù toàn thân mà nghĩ nhiều có thể do là đợt cấp của BTM hoặc do HCTH TP do ĐTĐ. Thuốc [cocain, sympathomimetics, cyclosporin, amphetamine …]: không nghĩ. RL hệ TKTW [CT đầu, u não, NM não, XH não]: không nghĩ. Phù X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Cơn THA khẩn cấp, đợt cấp bệnh thận mãn do ĐTĐ2, NMCT đã đặt stent, Suy tim II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cơn THA khẩn cấp, HCTH TP do bệnh thận ĐTĐ, NMCT đã đặt stent, Suy tim II. Cơn THA khẩn cấp, suy tim mất bù, bệnh thận mãn do ĐTĐ2, NMCT đã đặt stent. XI. ĐỀ NGHỊ CLS 1. Công thức máu 2. XQuang ngực thẳng 3. XII. KẾT QUẢ CLS XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Cơn THA cấp cứu, đợt cấp bệnh thận mãn do ĐTĐ2, suy tim mất bù, NMCT đã đặt stent. XIV. ĐIỀU TRỊ XV. TIÊN LƯỢNG