Cách phối hợp kháng sinh

ThS. Nguyễn Thanh Hùng [tổng hợp]

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

1. ĐẠI CƯƠNG

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tại các nước phát triển có khoảng 5 – 10% người bệnh nằm viện bị nhiễm khuẩn bệnh viện [NKBV]. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Vụ điều trị, Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung trong 19 bệnh viện năm 2005 là 5,7%. Theo nghiên cứu của Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh điều tra cắt ngang tại 23 bệnh viện năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5,56%.

NKBV làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và đặc biệt là làm tăng chi phí điều trị.

Theo tổ chức Y tế thế giới [WHO], nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa như sau: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”.

Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua. Các vi khuẩn gây bệnh có thể là các vi khuẩn gram dương và các trực khuẩn Gram [-], nấm và ký sinh trùng. Tuy nhiên, NKBV do trực khuẩn Gram [-] đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang trở thành một tai họa thực sự cho các bệnh viện. Tốc độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh carbapenems và aminoglycoside cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châu lục, trong đó có Việt Nam.

Do đó việc sử dụng đúng và đủ kháng sinh, đặc biệt là các liệu pháp phối hợp kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện là điều cần thiết trong thực hành lâm sàng.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

NKBV không chỉ gặp ở người bệnh mà còn có thể gặp ở nhân viên y tế [NVYT] và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh. Do vậy, khi thực hiện những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn [KSNK] trong các cơ sở y tế [CSYT] cần quan tâm đến cả hai đối tượng này.

2.1. Đối với người bệnh

Có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến các NKBV ở người bệnh như:

- Các yếu tố nội sinh [do chính bản thân người bệnh]: là yếu tố các bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, trẻ sơ sinh non tháng và người già. Đặc biệt các vi sinh vật cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm trùng cơ hội, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài…

- Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn…

- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế.

2.2. Đối với nhân viên y tế

Ba nguyên nhân chính làm cho NVYT có nguy cơ bị lây nhiễm. Thường là khi họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc người bệnh, thường gặp nhất là:

- Tai nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn.

- Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật.

- Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh.

3. CÁC VI KHUẨN HAY GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng [S.aureus] và các trực khuẩn Gram [-]. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi rút thường gặp ở trẻ em hơn là người trưởng thành và thường mang nguy cơ bùng nổ thành dịch. Nhiễm khuẩn bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

3.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn

Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của VSV gây bệnh. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân.

Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng [Staphylococcuc aureus] đóng vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ. Vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là loài gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai [sau tụ cầu vàng] ở bệnh nhân nhiễm khuẩn vết bỏng. Liên cầu beta tán huyết [beta- hemolytic] đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp.

Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram [-] thường có liên quan nhiều đến NKBV và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng phổi tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột [Enterobacteriaceae] thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật, đang là mối quan tâm lớn trong NKBV do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh amiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid. Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii, thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo. Ngày nay NKBV do Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt.

Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều đi đến thống nhất trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng cơ hội và các loài thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và Enterobacter spp. Loài Proteus spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu.

3.2. Vai trò gây bệnh của vi rút

Một số vi rút có thể lây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút viêm gan B và C [lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi], các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột [Enteroviruses] truyền qua tiếp xúc từ tay - miệng và theo đường phân - miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoster.

3.3. Vai trò gây bệnh của ký sinh trùng và nấm

Một số ký sinh trùng [Giardia lamblia] có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch [Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,...]. Căn nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị.

4. CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP

Một vài thập kỷ gần đây hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và trong nước đều cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện thường có liên quan đến khoa điều trị tích cực trong đó phổ biến là nhiễm trùng phổi, sau đó là nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng vết mổ.

4.1. Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn thường gặp trong NKBV và tỷ lệ mắc từ 15% đến 20% tổng số NKBV. Tác nhân gây viêm phổi rất phong phú có thể là vi khuẩn, nấm, vi rút.

4.2. Nhiễm khuẩn vết bỏng

Bệnh nhân bỏng, bề mặt da bị tổn thương, sự kết hợp giữa tình trạng bệnh và sử dụng dụng cụ xâm lấn trong quá trình điều trị là điều kiện thuận lợi cho NKBV, tụ cầu vàng và Pseudomonas là vi khuẩn kháng thuốc thường phân lập được trong tổn thương nhiễm trùng bỏng. Các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ nhiễm trùng bỏng qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy thường gặp là Pseudomonas spp, Staphylococcus aureus và Klebsiella spp.

4.3. Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trường ngoại sinh như không khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên hoặc nhân viên y tế khác; do nội sinh từ hệ vi khuẩn chí trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu được truyền trong quá trình phẫu thuật.

Nhiễm khuẩn vết mổ có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn đường hô hấp, và tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dương như S.aureus, SCN và có thể là E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp.

4.4. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp Enterococci và Enterobacter spp. Nấm Cadida cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết tiệu ở khoa hồi sức tích cực.

4.5. Nhiễm khuẩn huyết

4.6. Các nhiễm khuẩn khác

Ngoài một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nói trên đã được hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhưng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện như: Nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung, …

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

5.1.1. Nguyên tắc

- Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu.

- Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống thang, kháng sinh phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh [phối hợp kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn đa kháng là cần thiết], kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh.

- Phối hợp kháng sinh theo nguyên tắc:

+ Nguyên tắc dược lý học:

• Cùng nhóm tác dụng [cùng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn].
• Không cùng một cơ chế tác động hay gây độc trên cùng một cơ quan.
• Không kích thích sự đề kháng của vi khuẩn.

+ Trên lâm sàng: Các phối hợp kháng sinh đã có chứng cứ y học mang lại hiệu quả trên lâm sàng.

- Phối hợp kháng sinh được khuyến cáo cho các nhiễm khuẩn nặng:

+ Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng doP. aeruginosa có kèm suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn.

+ Sốc nhiễm khuẩn S. Pneumoniae.

+ Bệnh nhânkhó điều trị, các tác nhân đa kháng [MDR] như Acinetobacterspp và Pseudomonas spp.

+ Sốt giảm bạch cầu với nhiễm khuẩn huyết nặng.

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

5.1.2. Đối với các người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

Cần dựa vào thông tin vi khuẩn học và nhạy cảm kháng sinh của từng bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp:

+ Có thể phối hợp một kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa nhóm carbapenem [imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem] hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng như piperacilin-tazobactam với một kháng sinh nhóm quinolon [ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin] hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid [amikacin, neltimicin] hoặc với fosfomycin. Chú ý cần chỉnh liều các kháng sinh theo độ thanh thải creatinin.

+ Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus [tụ cầu vàng] kháng methicilin [MRSA], cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin.

+ Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram - âm đa kháng [kháng carbapenem]: Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A. baumanii và/hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase [piperacilin-tazobactam hoặc ampicilin-sulbactam] với colistin để tăng tác dụng hiệp đồng.

5.1.3. Đối với các người bệnh có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm

- Khi chưa xác định được căn nguyên gây bệnh, cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi có kết quả nuôi cấy, chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin ở các người bệnh có suy thận.

- Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa:

+ Nhiễm khuẩn gan mật: K. pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam. Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem [nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta - lactamase phổ rộng – ESBL] phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid [amikacin, neltimicin] hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.

+ Nhiễm khuẩn ống tiêu hóa: Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon [ciprofloxacin] phối hợp với metronidazol [khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí].

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Phân tầng nhiễm khuẩn theo yếu tố nguy cơ tiên lượng. Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa nên sử dụng phối hợp kháng sinh kháng Pseudomonas [Ciprofloxacin phối hợp Carbapenem kháng Paeusomonas và/ hoặc phối hợp kháng sinh aminoglycosid]. Trường hợp nghi ngờ nhiễm MRSA, nên sử dụng.

- Nhiễm khuẩn tim mạch: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus [tụ cầu vàng], cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin [đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA] hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin [đối với trƣờng hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA] đường tĩnh mạch.

- Nhiễm khuẩn liên quan đến các dụng cụ mạch máu: Nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng kháng methicilin [MRSA], cần dùng vancomycin, linezolid, teicoplanin hoặc daptomycin.

- Nhiễm khuẩn sinh dục ở nữ giới: Dùng ceftriaxon tĩnh mạch 1gam hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch 500mg hàng ngày và metronidazol 1g/ngày. Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem [imipenem - cilastatin, meropenem] hoặc piperacilin - tazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin.

- Nhiễm khuẩn da: Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus [tụ cầu vàng], cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin [đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA] hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin [đối với trường hợp tụ cầu kháng methicilin, MRSA]. Đối những người bệnh tổn thương da [ví dụ do bỏng], cần cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng các kháng sinh có tác dụng diệt P.aeruginosa.

5.2. Điều trị kháng sinh theo chủng vi khuẩn mắc phải

Kháng sinh được lựa chọn dựa trên thông tin về vi khuẩn gây bệnh được thể hiện trong bảng dưới đây:

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm:

6. GIÁM SÁT NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

- Phát hiện vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ đề kháng kháng sinh của chúng để có biện pháp phòng ngừa lây lan cũng như sử dụng kháng sinh hợp lý [diệt được vi khuẩn gây bệnh, ít tác dụng phụ nhất cho người bệnh, không làm gia tăng vi khuẩn đề kháng và không gây ra sự đề kháng của vi khuẩn].

- Phát hiện ổ dịch, đường lây truyền…

Tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015.

2. Trần Thị Thu Hằng, Dược lực học tái bản lần 20, 2015, trang 709-777.

3. Phạm Hùng Vân, Kháng sinh - đề kháng kháng sinh - Kỹ thuật kháng sinh đồ, Nhà xuất bản y học, 2013, 145-154.

4. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Hồng Hà, Nguyễn Vũ Trung [2016], “Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm”, Nhà xuất bản Y học.

5.Tài liệu hướng dẫn phòng ngừa chuẩn, Bộ Y Tế, 2012.

6. CID 2016[Sep]; 63:e61-e111.

7. Intensive Care Med. 2013 Feb;39[2]:165-228.

8. Martin, G.S., Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012. 10[6]: p. 701-6.

9. Marin H. Kollef and Scott T. Micek [2012], ”Severe septic and Septic shock”, The Washington Manual of Critical Care, 2rd Edition 2012, P 11-18.

10. The GARP Vietnam National Working Group, Situation Analysis Reports: Antibiotic use and resistance in Vietnam. 2010.

11. Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology . Elservier 2010 Four edition

12. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14.

ungthubachmai.vn