Bạn đọc hỏi: Tôi đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa huyện, vậy khi nhập viện tại các viện trên tuyến tỉnh, tôi có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến mà không cần giấy chuyển viện không?
Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời:
Theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014: Từ ngày 1.1.2021, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Việc này tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, có thẻ bảo hiểm y tế, không cần giấy chuyển viện mà vẫn được khám, chữa bệnh và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tương đương trên toàn quốc, được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng [như đúng tuyến].
Đối chiếu với quy định trên, khi bạn đọc điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc, bà sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng [như đúng tuyến].
Từ ngày 1.1.2021, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 [được sửa đổi, bổ sung năm 2014]
Theo quy định hiện nay, khi khám chữa bệnh đúng tuyến và một số trường hợp trái tuyến người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm y tế [BHYT]. Vậy còn trường hợp chuyển tuyến thì sao? Khi nào chuyển tuyến được chi trả BHYT?
Thế nào là chuyển tuyến khám chữa bệnh?
Hiện nay không có định nghĩa cụ thể chuyển tuyến khám chữa bệnh là gì. Tuy nhiên, có thể hiểu chuyển tuyến khám chữa bệnh là việc chuyển bệnh nhân từ cơ sở khám chữa bệnh này sang cơ sở khám chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn kỹ thuật hoặc theo nguyện vọng của người bệnh.
Theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt, nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến [trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4].
Căn cứ quy định trên, có thể thấy, bệnh viện tuyến dưới chỉ được chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu đáp ứng một trong các điều kiện trên. Việc chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi không đảm bảo về điều kiện chẩn đoán và chữa trị và phải chuyển tuyến lần lượt từ tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương.
Như vậy, giả sử bệnh nhân X chuẩn bị sinh con và đăng ký BHYT tại bệnh viện tuyến huyện A, có nhu cầu muốn xin giấy chuyển viện qua bệnh viện tuyến tỉnh B vì gần nhà và yên tâm hơn về trình độ chuyên môn. Nhưng Bệnh viện huyện A này là bệnh viện có khoa Sản [có khám thai và đỡ sinh em bé] nên không thể cho bệnh nhân chuyển tuyến [chuyển viện] sang bệnh viện B được. Bệnh viện A không cấp giấy chuyển viện trong trường hợp là hoàn toàn phù hợp theo quy định pháp luật.
Trường hợp quá trình khám thai có phát sinh những bất thường vượt quá khả năng chuyên môn, bệnh viện A mới có thể thực hiện thủ tục chuyển tuyến [chuyển viện] sang bệnh viện tuyến tỉnh B.
Nếu không được chuyển tuyến [chuyển viện] đúng tuyến thì bệnh nhân không được BHYT chi trả khi khám thai tại bệnh viện B [ngoại trú] và chỉ được BHYT thanh toán trái tuyến khi nhập viện sinh tại bệnh viện B [nội trú].
Riêng một số trường hợp mắc bệnh mạn tính, trong đó có các bệnh như hội chứng viêm thận mạn, suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ… thì được sử dụng giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến trước từ ngày được giới thiệu cho đến hết ngày 31/12 của năm đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
Tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến và thực hiện đầy đủ thủ tục vẫn sẽ được quỹ BHYT thanh toán
Ông Sơn hỏi, ông có phải làm giấy chuyển tuyến không? Nếu có thì thủ tục như thế nào? Nếu đi khám bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì BHYT có chi trả không?
Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:
Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT thì trường hợp ông có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa Cái Bè, tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến tại Bệnh viện đa khoa Thủ Đức [là bệnh viện tuyến huyện] và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT [xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh] sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT của ông.
Tuy nhiên, ông không được miễn chi phí cùng chi trả trong trường hợp ông đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở; đồng thời phần chi phí cùng chi trả của ông khi đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thủ Đức cũng không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Trường hợp ông sử dụng thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:
- Tại Trạm y tế tuyến xã trên địa bàn tỉnh Tiền Giang: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Tại Phòng khám đa khoa tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Tiền Giang: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
- Tại Bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc: 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
- Tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
- Tại Bệnh viện tuyến trung ương trên toàn quốc: 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên trên thẻ BHYT.
Trường hợp ông cư trú và học tập trên địa bàn TPHCM, để thuận tiện cho việc đi khám chữa bệnh BHYT, vào đầu mỗi quý, đề nghị ông đến BHXH cấp huyện nơi phát hành thẻ để được hướng dẫn đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu về một trong các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến quận, huyện trên địa bàn TPHCM.
Khi nào được hưởng bảo hiểm y tế 100?
Theo điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được BHYT trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Giấy chuyển tuyến BHYT dùng được bao lâu?
Trường hợp người có thẻ BHYT mắc bệnh thuộc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp như lao, bệnh phong, HIV/AIDS, di chứng viêm não, u nhú thanh quản… thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong thời gian 12 tháng kể từ ngày cấp.
Chuyển viện có bảo hiểm thì được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Mức hưởng BHYT được chuyển tuyếnHưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ. Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
Giấy chuyển viện có thời hạn bao nhiêu ngày?
Đối với những bệnh, nhóm bệnh và trường hợp thông thường thì giấy chuyển tuyến bệnh viện có thời hạn sử dụng trong vòng 10 ngày kể từ ngày đăng kí. Tôi muốn tra cứu mã số sổ BHXH bằng chứng minh nhân dân thì làm thế nào? Tôi đang đi làm công nhân và vừa ký HĐLĐ, đã đóng BHXH được 2 tháng.