GIỚI THIỆU
Trong thời đại bệnh lý tim mạch, các thuốc chống đông và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với giá trị làm giảm nguy cơ tim mạch do huyết khối đã sử dụng phổ biến hơn bao giờ hết. Tuy nhiên, sự duy trì những thuốc này lại đưa đến những nguy cơ xuất huyết, đôi khi rất trầm trọng, cho bệnh nhân. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, không hiếm những trường hợp các bác sĩ phải đứng trước chọn lựa nên hay không nên sử dụng tiếp tục các thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu. Bài dịch với mục tiêu đưa ra các hướng dẫn tương đối cụ thể trong thực tiễn, và dựa trên nền tảng y học thực chứng.
NGUYÊN LÝ CHUNG
- Bệnh nhân sử dụng kháng đông kéo dài trong các bệnh lý rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu, van tim nhân tạo có thể tiến hành các thủ thuật và đối diện với các nguy cơ chảy máu. Chiến lược sử dụng chống đông như thế nào cho hợp lý thực sự là một thách thức.
- Cần phải tính toán giữa nguy cơ tắc mạch do huyết khối và nguy cơ chảy máu khi tiến hành các phẫu thuật và thủ thuật. Các biến chứng mà bệnh nhân phải đối diện [Ví du: gia tăng nguy cơ đột quỵ và gia tăng nguy cơ mổ lại để cầm máu] cần phải được xem xét một cách cẩn thận và kỹ lượng.
- Nguy cơ tắc mạch dó huyết khối trước mổ lớn hơn mong đợi rút ra từ tỉ lệ hàng năm trên những bệnh nhân ổn định do hiệu ứng dội tình trạng tăng đông [a rebound hypercoagulable state] do vấn đề ngừng chống đông và tình trạng tăng đông do chấn thương.
- Các loại thuốc kháng đông đường uống mới với thời gian bán thải ngắn hơn có thể được sử dụng trong các thủ thuật trong thời gian sắp đến, tuy nhiên chỉ định của chúng vẫn còn rất hạn chế.
- Cho đến khi có những nghiên cứu tốt hơn, vấn đề sử dụng kháng đông trước mổ phụ thuộc vào quyết định của các bác sĩ lâm sàng với sự giúp đỡ của các hướng dẫn hiện có [mức độ bằng chứng tương đối thấp] [Chetst 2012; 141:326S].
CHẨN ĐOÁN
- Điều quan trọng là phải xác định chỉ định cho mỗi loại thuốc kháng đông.
- Bất cứ tiền sử nào về vấn đề tăng đông và/hoặc trước đó có thuyên tắc, bao gồm cả thời gian, nên được tìm kiếm cẩn thận.
- Chi tiết của kế hoạch phẫu thuật cần được xem xét và cần phải hội chẩn với đội ngũ phẫu thuật.
- Quan điểm của phẫu thuật viên về nguy cơ chảy máu và hậu quả của tăng nguy cơ chảy máu phẫu thuật cần được xác định.
- Gây mê vùng [VD: ngoài màng cứng] có thể chịu ảnh hưởng lớn do vấn đề thuốc kháng đông và do đó, bác sĩ gây mê cần tầm soát sớm các bệnh nhân cần điều trị trước mổ với chống đông.
ĐIỀU TRỊ
Các khuyến cáo điều trị phụ thuộc vào chỉ định kháng đông, thuốc sử dụng và nguy cơ phẫu thuật.
Với những bệnh nhân đang điều trị với kháng đông đường uống hoặc kháng vitamin K [acenocoumarol - sitrom]:
- Phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp cho phép duy trì thuốc kháng đông uống trong thời gian trước mổ [VD: phẫu thuật nha khoa hoặc da liểu nhỏ, phẫu thuật thay thủy tinh thể, nội soi không làm sinh thiết, chọc dịch khớp gối].
- Các thủ thuật chảy máu rõ cần ngừng kháng đông.
- INR