Mẹ bị đang dùng thuốc trầm cảm có nên có thai
|
Người ta ước tính rằng 15% đến 20% phụ nữ mang thai có vấn đề về sức khỏe tâm thần; trong số này, 86% là không được điều trị do bác sĩ không muốn kê đơn vì lo sợ có thể gây quái thai. Chỉ 0,25% trẻ sơ sinh có biểu hiện dị tật bẩm sinh gây ra bởi các loại thuốc hướng thần, và nguy cơ gây quái thai ở dân số chính tăng chỉ 0,2% với benzodiazepine, 1% -3% với thuốc chống trầm cảm, 0,5% với lithium, 5% với carbamazepine, và 10% với valproate. Thực tế là rối loạn tâm thần không được điều trị trong mang thai có thể gây ra hậu quả cho người mẹ,thai nhi và gia đình nặng nề hơn so với được điều trị bằng thuốc. Vì thế cần đánh giá tỉ mỉ về rủi ro và lợi ích giữa việc không điều trị và các ảnh hưởng tiêu cực của thuốc hướng thần trên người mẹ và thai nhi một khi đã quyết định dùng thuốc. Hơn nữa, các rối loạn tâm thần có thể làm giảm khả năng làm việc, khả năng tự chăm sóc bản thân thai phụ và thai nhi. Điều này có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, từ chối hoặc không có khả năng tham gia hoạt động chăm sóc trước khi sinh, sinh non, tổn thương thai nhi,trẻ sơ sinh do tự tử, giết con.Mặt khác, những rủi ro liên quan đến thuốc hướng thần dùng trong thời kỳ mang thai có thể là: sẩy thai tự nhiên,chuyển dạ sớm, nhiễm độc hoặc các triệu chứng cai cho bào thai, quái thai hình thái và nguy cơ khi nuôi con bằng sữa mẹ khi dùng thuốc. Do đó, quản lý lâm sàng rất phức tạp và ngay cả khi có một số bằng chứng cho thấy việc sử dụng thuốc hướng thần trong thời kỳ mang thai là hợp lý và an toàn thì thông tin về những rủi ro cho thai nhi khi tiếp xúc với thuốc hướng thần vẫn còn khan hiếm. Mục đích của bài đánh giá này là cập nhật dữ liệu có sẵn về hiệu quả lâm sàng, khả năng dung nạp và tính an toàn của thuốc hướng thần trong thời kỳ mang thai và cho con bú. THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) là thuốc chống trầm cảm được kê toa nhiều nhất trong thai kỳ. Những nguy cơ khi điều trị SSRI trong thai kỳ phải được so sánh với những nguy cơ của trầm cảm chu sinh không được điều trị.Trầm cảm trước sinh không được điều trị có khả năng dẫn đến tăng nguy cơ sinh non, sơ sinh nhẹ cân, và tiền sản giật. Hơn nữa, trầm cảm trước sinh là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến trầm cảm sau sinh, làm tăng nguy cơ mẹ tự tử nếu không được điều trị.Trầm cảm sau sinh là nguyên nhân chính dẫn đến cái chết của mẹ.Một loạt các nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng gây quái thai của SSRI và các thuốc chống trầm cảm khác gây ra, ban đầu, các kết quả gây tranh cãi và mâu thuẫn. Paroxetine làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi (cụ thể là khuyết tật ở tim), trong khi fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram và escitalopram dường như không có liên quan đến nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được thực hiện trong 10 năm gần đây đồng ý rằng nguy cơ gây quái thai của những loại thuốc này trùng với nguy cơ trong dân số chung (2–4%). Trẻ sơ sinh có mẹ được điều trị bằng SSRI hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng trong thời kỳ mang thai có nguy cơ mắc dị tật tim bẩm sinh cao hơn.Tiếp xúc với SSRI trong thời kỳ mang thai làm tăng gấp đôi nguy cơ dị tật tim ở trẻ sơ sinh đã tiếp xúc so với trẻ sơ sinh không tiếp xúc (1% tiếp xúc so với 0,5% không tiếp xúc). Dị tật tim đã được báo cáo sau khi tiếp xúc với paroxetine; tuy nhiên, nguy cơ này không được xác nhận bởi các nghiên cứu khác. Một nghiên cứu gần đây đã không báo cáo bất kỳ sự gia tăng lâm sàng quan trọng nào về nguy cơ dị tật tim ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ dùng thuốc chống trầm cảm trong ba tháng đầu của thai kỳ so với trẻ sinh ra từ những bà mẹ không dùng thuốc. Hơn nữa, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa điều trị bằng paroxetine và sự tắc nghẽn lưu lượng tâm thất phải và điều trị bằng sertraline và các dị tật của thông liên thất, là các dị tật thường liên quan đến các loại thuốc này. Do đó, kết quả của nghiên cứu này đề xuất rằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm trong ba tháng đầu của thai kỳ không làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các dị tật tim quan trọng. Trẻ sơ sinh tiếp xúc với Sertraline trong ba tháng đầu của thai kỳ có nguy cơ tương đối bị teo hậu môn cao gấp 4 lần so với trẻ sơ sinh tiếp xúc với các thuốc chống trầm cảm khác. Tuy nhiên, chứng teo hậu môn là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp (5 trong số 10.000 trẻ sơ sinh,0,06%), trong khi nguy cơ trẻ sơ sinh tiếp xúc với Sertraline là 0,2%.Một số nghiên cứu về sẩy thai tự nhiên ở phụ nữ mang thai bị trầm cảm đã được báo cáo nhưng trường hợp được chữa trị với SSRI thì chưa. Kết quả của các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Không ai làm rõ liệu sẩy thai tự nhiên có liên quan đến điều trị bằng thuốc hay liệu nó có thể được coi là một đặc điểm cơ bản của bệnh trầm cảm. Có vẻ như không có mối quan hệ nhân quả nào giữa SSRI và sẩy thai tự nhiên,và sự gia tăng nguy cơ có thể do nhiều yếu tố khác , chẳng hạn như rối loạn khí sắc hoặc lối sống (hút thuốc, uống rượu). Hơn nữa, không có nguy cơ gia tăng nào được quan sát thấy khi tăng liều lượng SSRIs. Do đó, điều trị với SSRIs trong thai kỳ không nên bị gián đoạn do sợ sẩy thai tự nhiên Hội chứng treo dây đai, thừa thuốc trong huyết tương ở trẻ sơ sinh, chuyển dạ sinh non, chỉ số Apgar thấp và sinh con nhẹ cân là những biến chứng chu sinh thường gặp nhất liên quan đến việc tiếp xúc với SSRIs trong thai kỳ. SSRI có thể được sử dụng trong thời kỳ cho con bú và được lựa chọn đầu tiên cho chứng trầm cảm sau sinh. Trong thời kỳ mang thai, tốt hơn là nên tránh sử dụng paroxetine do nguy cơ dị tật tim bẩm sinh, trong khi sertraline và fluoxetine sẽ tốt hơn vì nồng độ của những loại thuốc này trong sữa mẹ đạt đến đỉnh điểm từ 8 đến 9 giờ sau khi uống. Về việc cho con bú, có thể sử dụng citalopram, paroxetine và sertraline nếu dùng đơn trị liệu và trong liều lượng khuyến cáo. Cần kiểm tra cẩn thận các tác dụng phụ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh (ví dụ, an thần,thay đổi khả năng bú). Không có sẵn dữ liệu về tác động của Escitalopram trên trẻ sơ sinh trong thời kỳ cho con bú. Đối với Fluoxetine, không có tác dụng phụ nào được báo cáo, có lẽ vì có ít trường hợp có sẵn trong y văn. Tuy nhiên, cần đánh giá cẩn thận việc sử dụng Fluoxetine trong thời kỳ cho con bú vì thuốc này có thời gian bán hủy dài. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-Norepinephrine Có ít thông tin hơn liên quan đến Duloxetine và Venlafaxine so với SSRIs. Sự an toàn của Duloxetine trong thai kỳ và cho con bú đã được đánh giá trong một số nghiên cứu. Một nghiên cứu đã so sánh 208 phụ nữ mang thai dùng Duloxetine, 208 phụ nữ mang thai dùng thuốc chống trầm cảm khác và 208 phụ nữ mang thai dùng thuốc không gây quái thai. Trong nhóm dùng Duloxetine, 165 trẻ được sinh ra, trong đó 3 trẻ có dị tật lớn (1,8%). Không có sự khác biệt có nguy cơ bị dị tật lớn giữa 3 nhóm.Một nghiên cứu khác về Duloxetine trong thời kỳ mang thai báo cáo rằng nguy cơ dị tật lớn là tương tự nguy cơ đối với dân số chung (2–3%). Tiếp xúc với Duloxetine trong khi mang thai có liên quan đến nguy cơ sẩy thai tự nhiên tương đối cao gấp 3 lần so với dân số chung. Dữ liệu từ một số lượng lớn dân số đa quốc gia, bao gồm hơn 2,3 triệu ca sinh từ các quốc gia Bắc Âu, chỉ ra rằng không có sự khác biệt thống kê đáng kể nào về tần suất dị tật tim giữa trẻ sơ sinh tiếp xúc với SSRI hoặc Venlafaxine và trẻ sơ sinh không tiếp xúc; hơn nữa, không có mối liên hệ nào giữa venlafaxine và khuyết tật khi sinh. Cuối cùng, liên quan đến việc cho con bú sữa mẹ, ngay cả khi các tác dụng phụ vẫn chưa được báo cáo, các nghiên cứu khan hiếm về chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) không cho phép kết luận chắc chắn sẽ an toàn ở trẻ sơ sinh khi tiếp xúc; do đó, chúng ta nên theo dõi tình hình về khả năng khởi phát của các triệu chứng (an thần, thay đổi khả năng bú). Tóm lại, dữ liệu có sẵn hạn chế cho thấy rằng duloxetine và venlafaxine tương đối an toàn trong mang thai, đặc biệt liên quan tới các dị tật lớn; việc cho con bú, không có kết luận rõ ràng được rút ra vì số lượng nghiên cứu được công bố cho tới nay vẫn còn tương đối ít. Thuốc chống trầm cảm ba vòng Loại thuốc chống trầm cảm này thường không phù hợp trong khi mang thai do các tác dụng phụ không mong muốn đối với mẹ. Những tác dụng phụ này có thể có hại cho thai kỳ:táo bón, huyết áp thấp, tăng cân, tính an thần cao, và nhịp tim nhanh. Do đó, các hướng dẫn quốc tế không khuyến cáo sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng để điều trị trầm cảm khi mang thai Bupropion Hiện có rất ít nghiên cứu về Bupropion trong thai kỳ. Giả thiết về đơn trị liệu Bupropion trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ dị dạng vách liên thất. Không có mối quan hệ nào giữa Bupropion và các dị tật tim khác trong thai kỳ được báo cáo. Một nghiên cứu khác đã điều tra mối liên hệ giữa việc sử dụng Bupropion trong khi mang thai và nguy cơ dị dạng tim. Sự tắc nghẽn của luồng thông tim trái thường hay gặp ở nhóm điều trị với Bupropion trong 3 tháng đầu thai kì. Thuốc chống trầm cảm tăng cương hoạt tính hệ Noradrenergic và Serotonergic Về Mirtazapine, các nghiên cứu trên các mẫu nhỏ không báo cáo sự gia tăng đáng kể các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tiếp xúc trong ba tháng đầu của thai kỳ.Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận sự phát hiện này. Dữ liệu về những rủi ro có thể xảy ra do sử dụng Mirtazapine trong quí thứ hai của thai kỳ vẫn còn khan hiếm; tuy nhiên,thuốc có thể gây ra thai chậm tăng trưởng, các vấn đề về khả năng thích ứng thoáng qua và các triệu chứng cai (run, khó chịu, rối loạn giấc ngủ, hội chứng suy hô hấp, hạ đường huyết). Hơn nữa, Mirtazapin có thể đi qua sữa mẹ, mặc dù tác dụng phụ khi cho con bú không được báo cáo. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Tăng áp phổi dai dẳng Một tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc chống trầm cảm là tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc bệnh của nó trong dân số nói chung là 1,9 trên 1000 trẻ sơ sinh. Trong điều kiện sinh lý bình thường, các mạch máu phổi của trẻ sơ sinh vẫn tăng áp trong một thời gian ngắn sau khi sinh, nhưng sau đó sẽ giảm. Với sự bất thường của sự dai dẳng tăng áp phổi, sức cản mạch phổi không giảm sau sinh,ống động mạch vẫn tồn tại để đảm bảo lưu thông tuần hoàn trong phổi, gây giảm oxy máu nghiêm trọng, rối loạn tim phổi và nhiễm toan. Tình trạng này có thể nhận thấy ngay sau khi sinh.Năm 2006, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã cảnh báo các bác sĩ lâm sàng về mối liên quan tiềm tàng giữa việc sử dụng SSRIs của bà mẹ trong thai kỳ và tăng áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh. Các báo cáo năm 2011 cho thấy rằng không có bất kì mối liên quan nào giữa việc sử dụng SSRIs trong thai kỳ và tăng áp động mạch phổi ở trẻ sơ sinh. Nguy cơ tăng áp động mạch phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh tăng lên khi tiếp xúc với SSRIs trong ba tháng cuối của thai kỳ nhưng ở ba tháng đầu thì không. Tuy nhiên, phải xem xét rằng tỷ lệ tăng áp phổi sơ sinh trong dân số nói chung tương đối thấp nên nguy cơ liên quan đến việc tiếp xúc với SSRIs làm tăng áp phổi vẫn còn tương đối thấp. Do đó, cứ 100 trẻ thì có dưới 1 trẻ sẽ bị tăng áp phổi dai dẳng sau khi tiếp xúc tới SSRI. Tiền sản giật Tiền sản giật ảnh hưởng đến 2% đến 4% phụ nữ mang thai, và trầm cảm có thể dẫn đến sự phát triển của chứng tiền sản giật. Khoảng 2% đến 13% phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Việc điều trị bằng SSRI, SNRI và TCA, làm tăng mức serotonin và norepinephrine, có thể góp phần vào sự phát triển của tiền sản giật. Vẫn chưa rõ liệu tiền sản giật là do thuốc chống trầm cảm hoặc cơ bản là do rối loạn khí sắc. Phụ nữ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm từ tuần 10 và tuần thứ 20 của thai kỳ có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn những phụ nữ trầm cảm không được điều trị. Việc sử dụng tricyclics và SNRI liên quan với sự tăng nguy cơ cao gấp 2-3 lần so với nhóm phụ nữ không điều trị, trong khi mối liên quan giữa SSRI và tiền sản giật là khiêm tốn. Nguy cơ tiền sản giật cũng cao hơn ở những phụ nữ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là ở những người được điều trị sau tuần thứ 10 của thai kỳ bằng các loại thuốc khác với SSRI. Do đó, SNRIs và tricyclics có thể dẫn đến nguy cơ cao tiền sản giật THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN Thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên Thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên (FGA) ở liều thấp đã được sử dụng thường xuyên trong nhiều thập kỷ để kiểm soát chứng buồn nôn trong thai kỳ, và bằng chứng về sự an toàn của chúng ở liều thấp được thừa nhận. Dữ liệu có sẵn trên việc sử dụng FGA có hiệu lực cao như haloperidol trong mang thai cho thấy không tăng nguy cơ gây quái thai; tuy nhiên, thông tin mô tả các bất thường về chi trong trẻ sơ sinh của những bà mẹ dùng haloperidol trong tam cá nguyệt đầu có sẵn từ năm 1966. Một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm, tiền cứu, có đối chứng nhằm đánh giá sự an toàn của haloperidol và penfluridol trong thai kỳ gợi ý rằng những loại thuốc như vậy không có nguy cơ gây quái thai lớn, mặc dù cỡ mẫu nhỏ không cho phép kết luận chắc chắn; tỷ lệ tự bỏ thai cao hơn (8,8% so với 3,8%, P = 0,004), sinh non (13,9% so với 6,9%, P = 0,006), sơ sinh nhẹ cân(3155 g so với 3370 g, P <0,001), và 2 trường hợp khuyết tật chân tay được tìm thấy trong nhóm tiếp xúc với FGA so với các đối chứng. Dùng Haloperidol trong tam cá nguyệt thứ ba làm tăng nguy cơ các biến chứng chu sinh như các triệu chứng cai ,thay đổi thân nhiệt, hội chứng đôi chân không yên và tăng trương lực. Ở trẻ sơ sinh tiếp xúc khi còn trong tử cung có nguy cơ mắc hội chứng ác tính an thần kinh FGAs, rối loạn vận động và rối loạn ngoại tháp, vàng da và tắc ruột đôi khi được báo cáo.Các chất chống loạn thần hiệu lực thấp phenotiazines trong tam cá nguyệt đầu tiên có thể làm tăng nguy cơ dị tật tim. Một đánh giá toàn diện về tài liệu tóm tắt các phát hiện trong số nhiều nghiên cứu không thể phát hiện bất kỳ tác nhân gây quái thai nào liên quan đến việc sử dụng promethazine, chlorpromazine, prochlorperazine, haloperidol, perphenazine, trifluoperazine, loxapine, thioridazine, flupenthixol hoặc fluphenazine. Một nghiên cứu đã kết luận rằng những phụ nữ mắc bệnh tâm thần phân liệt dùng thuốc chống loạn thần trong thai kỳ tăng nguy cơ sinh non. Tuy nhiên, các yếu tố gây nhiễu, chẳng hạn như người mẹ hút thuốc hoặc sử dụng rượu và chất kích thích gây ra rủi ro cho đánh giá kết quả. Thêm nghiên cứu thuần tập tiền cứu gần đây so sánh phụ nữ mang thai dùng thuốc chống loạn thần (284 người sử dụng FGA,561 thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai) với phụ nữ có thai không dùng thuốc(N = 1122) giả sử các loại thuốc được biết là không có hại cho thai nhi, cho thấy rằng tiếp xúc FGA trước khi sinh có liên quan đến tỷ lệ rối loạn sau sinh cao hơn (21,6%) so với tiếp xúc SGA (15,6%) và nhóm so sánh (4,2%). Hơn nữa, sinh non và sơ sinh nhẹ cân phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với FGAs Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai Việc sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (SGA) đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua, và những loại thuốc này đã thay thế FGAs trong thực hành lâm sàng. Gần đây, các chỉ định cho SGA đã được mở rộng ngoài tâm thần phân liệt và rối loạn tâm thần liên quan đến rối loạn lưỡng cực và trầm cảm, và việc sử dụng thuốc không có nhãn hiệu cũng đã tăng lên. Bằng chứng thuyết phục về việc tăng nguy cơ mắc bệnh quái thai với clozapine, olanzapine, quetiapine,và risperidone vẫn chưa hoàn thiện. Các dị tật lớn được phát hiện thường xuyên hơn ở những phụ nữ dùng thuốc chống loạn thần không điển hình so với phụ nữ không dùng thuốc, đặc biệt là các khuyết tật của tâm nhĩ và vách liên thất, mặc dù khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Về olanzapine, một đánh giá về 610 trường hợp mang thai được báo cáo sinh thường trong 2/3 (65,7%) trường hợp, sinh non 9,8%, tự phát phá thai 9,3% và dị tật bẩm sinh 4,4% , trong khi các biến chứng chu sinh gặp ở 8% các trường hợp mang thai. Trong một nghiên cứu trên 60 thai kỳ tiếp xúc với olanzapine, 1 trường hợp bị dị tật nặng (thoát vị não, hẹp cống não, khuyết tật đường giữa và sứt môi) đã được ghi nhận. Một nghiên cứu thuần tập về 79 thai kỳ dùng thuốc olanzapine , các dị tật được báo cáo ở trẻ sơ sinh bao gồm tật dính khớp sọ và trào ngược niệu quản (n = 1), tỉ lệ bàn tay / ngón tay giảm (n = 1), thông liên thất và dị dạng đường tiêu hóa (n = 1). Trong một số nghiên cứu, risperidone không liên quan đến dị tật lớn, mặc dù 1 trường hợp dị dạng hậu môn với dị dạng phổi đã được ghi nhận trong 51 thai kỳ tiếp xúc với risperidone. Trong nghiên cứu giám sát trên 713 thai kỳ tiếp xúc với risperidone, phần lớn bất lợi liên quan đến thai nghén và thai nhi / trẻ sơ sinh ,trong đó 68 trường hợp mang thai thì dị tật nội tạng quan sát thấy là 3,8%, và sẩy thai tự nhiên xảy ra ở 16,9% các trường hợp mang thai; tuy nhiên, tỷ lệ dị tật tương đương với tỷ lệ từ dân số chung. Dữ liệu về việc sử dụng clozapine và quetiapine trong thai kỳ không cho thấy sự lặp lại của các dị tật,tuy nhiên, không được cung cấp đầy đủ thông tin và không được kiểm soát tốt ở những phụ nữ mang thai đã tham gia nghiên cứu. Bằng chứng liên quan đến tác dụng gây quái thai tiềm tàng của SGA mới nhất, aripiprazole và ziprasidone, vẫn thưa thớt; tài liệu về ca lâm sàng trước xác định một dị tật nặng với chứng to não thất và não úng thủy ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với aripiprazole và loạn sản xương hông tối thiểu đã được ghi nhận, trong khi ziprasidone có mối liên quan tới chứng hở hàm ếch ,khi dùng chung với citalopram, có kết quả bất lợi cho thai kì.Ngoài khả năng gây quái thai trực tiếp, nguy cơ dị tật và hậu quả bất lợi khác có thể xảy ra, vì nhiều SGA gây tăng cân, bất thường dung nạp glucose, tăng đường huyết ở mẹ, do đó làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh, tiểu đường thai kỳ, tăng huyết áp và tiền sản giật - tất cả các ảnh hưởng có thể ảnh hưởng xấu tới thai kì và các biến chứng lâu dài cho mẹ. Một nghiên cứu lớn của tổ chức y học Thụy Điển thấy rằng cả 2 nhóm FGA và SGA có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ, sinh non,sơ sinh nhẹ cân, sinh mổ. Trong số các thuốc nhóm SGA thì clozapine và olanzapine nguy cơ thấp hơn risperidone. Risperidone có khả năng cao nhất gây ra sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ và biến chứng chuyển hóa trong thai kỳ, trong khi amisulpride, aripiprazole, quetiapine, sertindole,và ziprasidone chưa có mối quan hệ rõ ràng với các biến chứng chuyển hóa như vậy. Các rối loạn sau khi sinh thường xảy ra hơn ở phụ nữ dùng các thuốc thuộc cả 2 nhóm không điển hình và điển hình hơn là không dùng bất kì loại thuốc nào. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan đến sẩy thai. Các nghiên cứu sâu hơn đã nhận thấy SGA có mối quan hệ với sơ sinh già tháng với biểu hiện tăng phân giải mỡ và giảm độ nhạy insulin ngay từ khi mới sinh. Người ta đã chứng minh rằng những đứa trẻ như vậy vẫn có nguy cơ phát triển bệnh béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch sau này.Hơn nữa, sự gia tăng nguy cơ trẻ sơ sinh có các triệu chứng cai, các triệu chứng ngoại tháp và an thần đã được mô tả. Các nghiên cứu khác đã báo cáo tăng nguy cơ chậm trễ trong phát triển vận động và thần kinh, thiếu hụt nhận thức và khó khăn trong học tập ở trẻ em sinh ra từ những bà mẹ bị loạn thần. Sự tiếp xúc của thai nhi với thuốc nhóm FGA có thể chậm phát triển nhận thức, vận động, cảm xúc-xã hội và thích ứng trong một thời gian ngắn nhưng không có chứng cứ về bất thường ngôn ngữ, cân nặng khi sinh hoặc chiều cao. Hơn nữa, một nghiên cứu tiềm năng có kiểm soát cho thấy rằng trẻ 6 tháng tuổi tiếp xúc trước với thuốc chống loạn thần đều thấp điểm hơn trên thước đo thần kinh vận động so với trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc chống trầm cảm và trẻ không tiếp xúc với thuốc hướng thần. Tuy nhiên, vẫn còn không rõ ràng liệu sự quan sát được là thoáng qua hay chỉ là giai đoạn đầu của rối loạn thần kinh vận động vĩnh viễn. Liên quan đến việc cho con bú, Parikh et al đã tính toán liều lượng trẻ sơ sinh tiếp xúc ước tính trong thời gian cho con bú và nhận thấy rằng cả olanzapine và risperidone đều thấp hơn nồng độ "tới hạn cần chú ý". Olanzapine và risperidone có nồng độ thấp trong huyết tương ở trẻ sơ sinh, không có tác dụng phụ rõ ràng, nên những thuốc này có thể an toàn. Nồng độ quetiapine cũng tương đối thấp trong huyết tương trẻ sơ sinh. Risperidone và chất chuyển hóa có hoạt tính của nó có thể qua sữa mẹ, nhưng không có dữ liệu toàn diện về ảnh hưởng của nó trong thời kỳ cho con bú. Vì lý do này, risperidone không là lựa chọn đầu tiên trong thời kỳ cho con bú. Hơn nữa, một đánh giá gần đây cho thấy rằng tỷ lệ các tác dụng ngoại ý ở trẻ em tiếp xúc với olanzapine trong thời kỳ cho con bú không khác biệt đáng kể so với những trẻ không tiếp xúc. Tuy nhiên, Clozapine đạt được nồng độ tương đối cao trong sữa và huyết thanh trẻ sơ sinh, mất bạch cầu hạt và buồn ngủ đã được báo cáo ở trẻ bú sữa mẹ.Do đó chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú. Có rất ít bằng chứng được công bố liên quan đến amisulpride, aripiprazole và ziprasidone. Tổng hợp lại, bằng chứng hiện tại liên quan đến sự an toàn của SGA trong thai kỳ và cho con bú vẫn còn cần được thiết lập vững chắc. Rủi ro tiềm ẩn chính bao gồm tiểu đường thai kỳ, sinh non, nhẹ cân,và mổ lấy thai. Phụ nữ mang thai được điều trị bằng thuốc chống loạn thần nên được theo dõi vì có thể khởi phát đái tháo đường thai kì và dị tật thai nhi THUỐC ỔN ĐỊNH KHÍ SẮC Lithium Nồng độ lithium huyết thanh nên được duy trì giữa 0,50 và 0,70 mEq / L khi mang thai, và lithium cũng nên được ngừng 24 đến 48 giờ trước khi sinh để ngăn ngừa ngộ độc cho trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu trước đây báo cáo rằng tiếp xúc với lithium trong ba tháng đầu của thai kỳ có thể liên quan đến tăng nguy cơ mắc dị tật tim cụ thể là ảnh hưởng đến van ba lá: hội chứng Ebstein, tuy nhiên hiếm gặp. Tỷ lệ hội chứng này dường như cao gấp 10 lần ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với lithium nhiều hơn so với dân số chung (1–2 trong số 1000 trẻ em). Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỷ lệ dị tật lớn ở trẻ em tiếp xúc với lithi trong quý đầu tiên của thai kỳ không khác biệt đáng kể so với trẻ không tiếp xúc. Các dị tật khác liên quan đến việc sử dụng lithium trong thời kỳ mang thai về thần kinh trung ương và các bất thường về tai ngoài,thoát vị hoành, và các bất thường về xương. Tăng nguy cơ sẩy thai cũng đã được báo cáo. Cuối cùng, một số nghiên cứu đề cập đến tác động độc hại đối với hệ tim mạch của thai nhi dưới dạng rối loạn nhịp tim sơ sinh thoáng qua. Rất ít nghiên cứu dài hạn đánh giá tâm thần vận động sự phát triển của trẻ em tiếp xúc với lithium trong khi mang thai, và chúng thường dựa trên mẫu nhỏ, vì vậy cần xác nhận thêm. Tuy nhiên, lithium có thể được coi là lựa chọn hàng đầu thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực trong thai kỳ.Theo dõi điều trị bằng lithi trong thời kỳ mang thai và lập chương trình chăm sóc sơ sinh ở NICU để đảm bảo quản lý tối ưu các biến chứng chu sinh. Lithium có thể qua sữa mẹ. Việc cho con bú thường không được khuyến khích. Tuy nhiên, nếu cho con bú là cần thiết,phải theo dõi biểu hiện lâm sàng của đứa trẻ và nồng độ của thuốc. Axit valproic Axit valproic không nên được sử dụng như một chất ổn định khí sắc ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nó gây quái thai lâu dài và độc tính thần kinh hành vi.Một số nghiên cứu đã báo cáo khả năng sinh quái thai và nguy cơ biến chứng chu sinh cao hơn so với với phụ nữ có thai chưa tiếp xúc và phụ nữ có tahi bị động kinh được điều trị bằng thuốc chống động kinh khác. Các dị tật thường xuyên nhất liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt là tật nứt đốt sống, một bệnh hiếm gặp và suy giảm nghiêm trọng của việc đóng ống thần kinh ảnh hưởng đến 0,005% của trẻ em trong dân số nói chung, nhưng nó có thể tiếp cận lên đến 3,8% ở trẻ em tiếp xúc với axit valproic trong ba tháng đầu của thai kỳ. Một số dị tật cụ thể (tật nứt đốt sống, dị tật vách liên nhĩ, sứt môi, hở hàm và đa tật) thường xuyên gặp cao hơn 2-7 lần ở trẻ em tiếp xúc với axit valproic so với trẻ em không tiếp xúc. Sự kết hợp giữa valproate và các chất ổn định khí sắc khác (carbamazepine, phenytoin) dường như làm tăng nguy cơ dị tật và xuất hiện tác dụng gây quái thai phụ thuộc vào liều lượng và tăng theo cấp số nhân cho liều lượng axit valproic lớn hơn 1000 mg/d.Trẻ em tiếp xúc với Valproate cho thấy một thời gian dài thay đổi sự phát triển thần kinh, chỉ số thông minh, kỹ năng nói và khoảng chú ý. Những thay đổi này thường xảy ra nhất trong các trường hợp trị liệu bằng đa liệu pháp với thuốc chống động kinh. Thêm vào đó,những đứa trẻ tiếp xúc với axit valproic trong những tháng cuối của thai kỳ tăng nguy cơ nhiễm độc gan, hạ đường huyết, nhịp tim chậm, rối loạn đông máu và các triệu chứng cai nghiện như cáu kỉnh, khó bú và giảm trương lực cơ. Carbamazepine Tỉ lệ dị tật bẩm sinh nặng của những đứa trẻ tiếp xúc với carbamazepine trong suốt thời gian ở trong bào thai là 3,3%. Dị tật nứt đốt sống là dị tật phổ biến nhất ,kết hợp với carbamazepine tăng nguy cơ cao gấp 2 lần hơn trẻ em không tiếp xúc, nhưng thấp hơn so với khi tiếp xúc với axit valproic. Carbamazepine cũng có thể gây thiếu hụt vitamin K cho thai nhi và chảy máu, do đó nên dùng liều vitamin K 20 mg/ngày trong những tháng cuối của thai kỳ và ngay sau khi chuyển dạ. Lamotrigine Cơ quan đăng kí phụ nữ mang thai quốc tế Lamotrigine báo cáo rằng tỷ lệ dị tật lớn là 2,9% ở trẻ em đã tiếp xúc với lamotrigine trong thời kỳ bào thai. Các nguy cơ dị tật chính ở trẻ em đã tiếp xúc với lamotrigine trong ba tháng đầu của thai kỳ có vẻ giống với dân số chung.Cuối cùng, lamotrigine dường như không có liên quan đến tăng nguy cơ các biến chứng chu sinh. Topiramate Sử dụng topiramate trong khi mang thai đã được được cho thấy có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc dị tật lớn trong khoảng 4,2% đến 9% . Hơn nữa, mối liên quan giữa việc tiếp xúc với topiramate trong tam cá nguyệt đầu tiên và các bất thường khác, chẳng hạn hở hàm ếch/ vòm miệng, thai nhi chậm phát triển và sơ sinh nhẹ cân đã được báo cáo. Cuối cùng, đối với việc cho con bú mặc dù có một lượng bài tiết đáng kể topiramate vào sữa mẹ,tuy nhiên chưa thấy tác dụng phụ ảnh hưởng đến trẻ. Benzodiazepine Benzodiazepine không nên được coi là chất gây quái thai, và chúng có thể được sử dụng để điều trị chứng lo âu và mất ngủ khi mang thai. Diazepam và chlordiazepoxide dường như là thuốc benzodiazepine an toàn nhất trong 3 tháng đầu thai kì. Hướng dẫn quốc tế gần đây nhất cũng xác nhận rằng benzodiazepine an toàn để sử dụng trong thai kỳ. Các nghiên cứu trước đây cho thấy trẻ em tiếp xúc với benzodiazepine trong thời kỳ bào thai làm tăng nguy cơ dị tật chính của vòm miệng và môi (sứt môi và vòm miệng) so với trẻ không tiếp xúc. Tuy nhiên, những báo cáo này đã không được xác nhận bởi những nghiên cứu gần đây. Tiếp xúc với benzodiazepine trong quý thứ hai đến quý thứ ba của thai kỳ có thể dẫn đến tăng sinh non và nguy cơ sinh con nhẹ cân. Cuối cùng, tiếp xúc trong ba tháng cuối của thai kỳ có thể gây ra "hội chứng cai" ở trẻ sơ sinh. Hội chứng cai xuất hiện một vài ngày sau khi sinh, và nó đặc trưng bởi buồn ngủ rõ rệt, giảm trương lực cơ, bú hoặc khó thở, và / hoặc rối loạn tiêu hóa. Vì vậy, nên sử dụng liều hiệu quả thấp nhất hoặc ngưng benzodiazepin trong 2 tuần cuối cùng trước khi sinh và tốt nhất là sử dụng thuốc benzodiazepin có thời gian bán thải ngắn (lorazepam và lormetazepam) trong tam cá nguyệt thứ hai đến thứ ba của thai kỳ. KẾT LUẬN Theo chứng cứ hiện nay,có thể dùng thuốc hướng thần trong thai kỳ, nhưng điều quan trọng là phải xem xét các tác dụng khác của thuốc. 10%-15% phụ nữ mang thai bị trầm cảm. Nguy cơ trầm cảm tăng lên trong quý hai và quý ba của thai kỳ,cao nhất ở những phụ nữ đã được chẩn đoán trầm cảm trước đây. Hơn nữa, khả năng mang thai ngoài kế hoạch chiếm tỷ lệ cao ở phụ nữ bị rối loạn tâm thần, khoảng 60% phụ nữ bị rối loạn tâm thần sẽ mang thai, và phụ nữ tâm thần phân liệt khi mang thai có nguy cơ tái phát khoảng 65%.35% phụ nữ bị bệnh rối loạn lưỡng cực được điều trị tái phát trong mang thai và 85% bị tái phát khi không điều trị. Mang thai cũng làm tăng nguy cơ lo âu, có tới 10% –30% phụ nữ mang thai gặp các triệu chứng như vậy. Rối loạn tâm thần không được điều trị khi mang thai có thể dẫn đến một số kết quả tiêu cực cho cả phụ nữ và đứa trẻ chưa sinh, chẳng hạn như các thói quen trong cuộc sống (uống nhiều rượu và thuốc lá, tình trạng dinh dưỡng kém), các hành vi liên quan đến tự tử và các biến chứng khi mang thai (chảy máu bất thường, sẩy thai, sinh non, thai lưu, tiền sản giật, nhẹ cân, sinh non) . Trong số các thuốc chống trầm cảm, SSRIs và venlafaxine dường như không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh lớn. Mặt khác, paroxetine liên quan đến tăng nguy cơ khuyết tật tim, và do đó không thể được coi là SSRI lựa chọn đầu tiên trong mang thai. Trong số SNRI, duloxetine có thể gây tăng nguy cơ sẩy thai, vì vậy ưu tiên sử dụng venlafaxine hoặc SSRIs. Thuốc chống trầm cảm ba vòng nói chung không được khuyến cáo trong thai kỳ không phải do nguy cơ dị tật nhưng vì các tác dụng phụ không mong muốn cho phụ nữ có thai.Việc sử dụng bupropion dường như có liên quan với việc tăng nguy cơ dị tật tim trong ba tháng đầu của thai kỳ, vì vậy việc sử dụng nó không được khuyến khích sử dụng đầu tay khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm. Vẫn còn một vài nghiên cứu về mirtazapine,trazodone và agomelatine. Dữ liệu được thu thập khá yên tâm, nhưng không thích hợp để kê đơn như là thuốc được lựa chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm khi mang thai.Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm có tương quan với tăng nguy cơ tiền sản giật. Nguy cơ này tăng lên ở phụ nữ dùng SNRI và ba vòng sau tuần 10 của thai kỳ. Sử dụng lâu dài thuốc chống trầm cảm trong quý thứ ba và gần khi sinh cũng có thể gây ra thai nhi chậm phát triển và nhẹ cân, các triệu chứng cai nghiện khi sinh thường chỉ thoáng qua. Tiếp xúc với SSRI trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, dường như có liên quan làm tăng nguy cơ tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Tiếp xúc với thuốc chống loạn thần trong thai kỳ ảnh hưởng tới người mẹ lẫn trẻ sơ sinh.Đối với mẹ: nguy cơ tăng cân, khởi phát bệnh tiểu đường thai kỳ, tăng huyết áp. Đối với con: như dị tật bẩm sinh,và sinh non. Tuy nhiên, thiếu các báo cáo về thuốc cụ thể, bởi vì trong hầu hết các nghiên cứu, FGA và SGA được nhóm lại cùng nhau hoặc phân tầng theo loại thuốc điển hình và không điển hình. Hơn nữa, các loại thuốc dùng đồng thời rất phổ biến. Như một lời khuyên chung, phụ nữ đang dùng thuốc chống loạn thần khi mang thai có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh, sinh non, suy giảm sự phát triển của bào thai và có thể dẫn tới chấm dứt thai kì. Trong số các chất ổn định khí sắc, axit valproic và carbamazepine tuyệt đối không được dùng trong thai kỳ vì chúng có thể gây quái thai. Tiếp xúc với lithium trong ba tháng đầu của thai kỳ dường như có liên quan tăng nguy cơ dị thường Ebstein, nhưng nguy cơ này đã không được xác nhận bởi các nghiên cứu gần đây. Topiramate có thể liên quan đến tăng nguy cơ sẩy thai và hở hàm ếch. Lamotrigine có vẻ là thuốc ổn định khí sắc an toàn nhất để sử dụng trong thai kỳ vì nguy cơ dị tật bẩm sinh lớn tương tự như dị tật của dân số chung và nó dường như không liên quan với các biến chứng chu sinh. Benzodiazepine không được coi là chất gây quái thai, vì vậy có thể sử dụng chúng trong ba tháng đầu của thai kỳ. Tuy nhiên, chúng có thể làm tăng nguy cơ sinh non và nhẹ cân trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ. Trong tương lai, các nghiên cứu nên đánh giá rủi ro dài hạn tiềm ẩn đối với phát triển thần kinh, vận động tâm lý và khả năng nhận thức ở trẻ sơ sinh của phụ nữ được điều trị bằng thuốc hướng thần trong thời kỳ mang thai. |
