Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng xuất huyết từ các bộ phận trên của hệ tiêu hóa như thực quản, dạ dày, tá tràng. Đây là tình trạng nguy hiểm, nếu không kịp thời cấp cứu để cầm máu tính mạng của người bệnh có thể bị đe dọa.
1. Nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa trên
Hệ tiêu hóa hoạt động gồm nhiều bộ phận phối kết hợp để tiếp nhận, tiêu hóa, hấp thu thức ăn và thải bỏ các thành phần không thể tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa được phân thành hai nhóm dựa trên vị trí của cơ quan nguồn gốc gây chảy máu, trong đó xuất huyết tiêu hóa trên xảy ra ở thực quản, dạ dày và tá tràng là phổ biến.
Xuất huyết tiêu hóa trên do nguyên nhân từ thực quản, dạ dày hoặc tá tràng
So với xuất huyết tiêu hóa dưới, xuất huyết tiêu hóa trên phổ biến hơn chiếm khoảng 80% các trường hợp, có thể biến chứng gây tử vong nếu can thiệp chậm trễ. Những nguyên nhân dẫn đến tình trạng này bao gồm:
1.1. Viêm loét dạ dày, tá tràng
Đây là nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết tiêu hóa trên khi lớp viêm và loét ở niêm mạc dạ dày - tá tràng sâu gây vỡ mạch máu dưới. Đa số trường hợp chỉ ảnh hưởng đến các mao mạch nhỏ gây chảy máu ở mức độ nhẹ và tự ngừng. Tuy nhiên nếu không điều trị bệnh tốt, vết loét sâu có thể gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm cần can thiệp cấp cứu ngay lập tức để cầm máu.
Biến chứng xuất huyết do viêm loét dạ dày, tá tràng thường gặp nhất ở người cao tuổi, đặc biệt các trường hợp chảy máu nặng thường liên quan đến việc dùng thuốc aspirin, clopidogrel hay thuốc kháng viêm không steroid dài ngày.
Viêm loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa trên
Xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày, tá tràng thường được chẩn đoán bằng nội soi, cho phép quan sát chi tiết tình trạng chảy máu như: máu chảy thành tia, máu chảy âm ỉ, máu cục hay có vệt máu đen do máu ở ổ loét. Ngoài nội soi kiểm soát chảy máu, bệnh nhân cần điều trị tích cực với thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng sinh diệt trừ khuẩn HP.
1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chủ yếu xuất phát từ bệnh xơ gan cũng là nguyên nhân có thể gặp ở người bị xuất huyết tiêu hóa trên. Xơ gan có thể do những nguyên nhân như rượu, xơ gan tự miễn, viêm gan siêu vi tiến triển hoặc xơ gan mật nguyên phát.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giãn tĩnh mạch thực quản, có thể kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị. Xuất huyết xảy ra khi các tĩnh mạch này phình lớn dẫn đến vỡ¸ thường gây chảy máu nghiêm trọng và ồ ạt. Kết hợp với bệnh lý ở gan và rối loạn động máu, xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa nguy hiểm hơn và khó cầm máu.
1.3. Nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân ít gặp khác gây xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm:
-
Viêm loét trợt dạ dày, thực quản.
-
Hội chứng Mallory-Weiss.
-
Di sản mạch máu của dạ dày.
-
Tổn thương Dieulafoy.
-
Viêm dạ dày cấp do stress, trầm cảm.
Cần xác định nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên để điều trị
2. Triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa trên
Các triệu chứng thường gặp của xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm:
2.1. Nôn ra máu
Bệnh nhân có thể nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu đen, máu cục lẫn với thức ăn và dịch dạ dày. Tùy vào nguyên nhân mà lượng máu nôn ra có thể nhiều hay ít. Nôn ra máu nhiều và liên tục là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy xuất huyết ồ ạt, không tự ngừng và cần can thiệp để cầm máu.
Cần phân biệt nôn ra máu do xuất huyết tiêu hóa trên với nôn do chảy máu cam, ho ra máu hay ăn tiết canh có dấu hiệu tương tự.
2.2. Đi ngoài phân đen
Xuất huyết tiêu hóa trên có thể không gây nôn ra máu mà máu theo thức ăn ra ngoài cùng phân, khiến phân có màu đen như bã cà phê, mùi khắm. Nếu chảy máu nhiều, phân thường loãng và có màu đỏ do máu tươi xen lẫn. Nếu máu chảy ít, phân thường vẫn thành khuôn nhưng có màu đen do máu như nhựa đường, dính và mùi khắm.
Triệu chứng này có thể nhầm lẫn với đi ngoài phân đen do dùng thuốc Bismuth hay sắt.
2.3. Mất máu
Nếu xuất huyết tiêu hóa trên nhẹ, bệnh nhân có thể không bị mất nhiều máu và triệu chứng này cũng không rõ ràng. Chỉ khi mất nhiều máu hoặc xuất huyết âm ỉ trong thời gian dài sẽ dẫn đến sốc mất máu với các triệu chứng như: chóng mặt, hoa mắt, niêm mạc nhợt, mạch nhanh khó bắt, tụt huyết áp, da xanh tái,…
Mất máu suy nhược cơ thể thường gặp ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên kéo dài
Cần cẩn thận nếu có triệu chứng li bì, mất ý thức, vật vã, hôn mê cho thấy mất máu nghiêm trọng.
2.3. Triệu chứng khác
Tùy theo nguyên nhân cụ thể mà xuất huyết tiêu hóa trên có thể gây triệu chứng khác như:
-
Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cơ thể mệt mỏi, vàng da, tuần hoàn bàng hệ,…
-
Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng: Đau vùng thượng vị, ợ hơi, buồn nôn, nôn mửa, ợ chua, ợ hơi.
-
Xuất huyết tiêu hóa trên do khối u ác tính: sụt cân không rõ nguyên do, suy nhược cơ thể, người mệt mỏi, ăn nhanh no.
Ngoài ra, có khoảng 80% trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên có sốt, nhất là khi mất máu nhiều.
3. Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên như thế nào?
Nguyên tắc điều trị xuất huyết tiêu hóa trên là cần cầm máu, phục hồi thể tích máu và hồi sức cần thực hiện đầu tiên. Sau đó là điều trị nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.
Nếu bệnh nhân bị xuất huyết nhẹ, bác sĩ sẽ khám lâm sàng và theo dõi bằng các xét nghiệm hàng ngày. Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ăn uống nhẹ và thực hiện các chẩn đoán tìm nguyên nhân.
Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cần được cầm máu và theo dõi
Nếu xuất huyết vừa và nặng, cần chẩn đoán nhanh và dùng thuốc cầm máu, truyền dịch truyền máu để hồi sức cho bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi để xử trí nhanh các biến chứng như: thở oxy nếu khó thở, hồi sức và chống sốc, đặt ống thông dạ dày để theo dõi tình trạng chảy máu.
Để phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên, bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng, đặc biệt do khuẩn HP cần tuân thủ liệu trình điều trị phù hợp. Kiểm soát tốt bệnh là cách tốt nhất để giảm triệu chứng viêm loét dạ dày tá tràng cũng như ngừa xuất huyết tiêu hóa trên. Với những người bệnh phải sử dụng thuốc kháng viêm, giảm đau, aspirin thường xuyên, cần dùng thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Nếu đang gặp phải các dấu hiệu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên, hãy sớm tới cơ sở y tế để khám và chẩn đoán. Hotline 1900 56 56 56 của Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC luôn sẵn sàng hỗ trợ quý khách hàng 24/7.
1. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em ít gặp, biểu hiện bằng nôn máu, đi ngoài phân máu, và thường là nhẹ.
Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại: xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới trong đó xuất huyết tiêu hóa trên thường gặp.
2.NGUYÊN NHÂN
* Xuất huyết tiêu hóa trên:
Thường gặp viêm loét dạ dày, vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản, Mallory
weiss, trào ngược dạ dày thực quản.
| Sơ sinh | Trẻ em | |
| Rối loạn đông máu | Stress ulcer | |
| Viêm dạ dày | Viêm dạ dày | |
| Stress ulcer | Viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản | |
| Nuốt máu mẹ | Mallory Weiss do nôn ói nhiều gây trầy niêm mạc | |
| Viêm thực quản | thực quản | |
| Dị dạng mạch máu | Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản | |
| Rối loạn đông máu | Dị dạng mạch máu | |
| Rối loạn đông máu |
* Xuất huyết tiêu hóa dưới:
Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu môn, polype đại tràng , dị dạng mạch máu.
| Sơ sinh | Trẻ em | |
| Viêm ruột nhiễm trùng | Viêm ruột nhiễm trùng | |
| Dị ứng sữa | Nứt hậu môn | |
| Lồng ruột | Polype đại tràng | |
| Nứt hậu môn | Lồng ruột | |
| Dị sản hạch limphô | Xoắn ruột | |
| Xoắn ruột | Túi thừa Meckel | |
| Viêm ruột hoại tử | Henoch Scholein | |
| Túi thừa Meckel | Dị dạng mạch máu | |
| H/c tán huyết urê huyết | ||
| Bệnh viêm ruột | ||
3. CHẨN ĐOÁN
3.1.Lâm sàng
-Nôn máu, ia phân máu: số lượng, tính chất.
- Triệu chứng kèm: sốt, đau bụng [loét dạ dày tá tràng].
-Tiền sử: Dùng thuốc gây tổn thương dạ dày: Aspirin, kháng viêm non-steroide, corticoides. Bệnh dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh gan và huyết học [xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu bẩm sinh]. Có uống các thuốc làm phân có màu đen: sắt, bismuth…
-Dấu hiệu thiếu máu nặng.
-Khám vùng mũi hầu để loại trừ nguyên nhân xuất huyết từ vùng mũi
hầu.
-Tìm dấu bầm máu, ban máu.
-Khám bụng loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột [khối u, dấu hiệu tắc ruột], bệnh lý gan [gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da vàng mắt],
đau vùng thượng vị.
-Khám trực tràng nếu xuất huyết tiêu hóa dưới: xác định chẩn đoán và xem tính chất phân, tìm sang thương như polype, nứt hậu môn.
3.2.Cận lâm sàng:
-CTM, đếm tiểu cầu, dung tích hồng cầu.
-Đông máu toàn bộ.
-Siêu âm bụng, X-quang bụng không chuẩn bị. Xquang dạ dày tá tràng cản quang hoặc chụp đại tràng cản quang.
-Nội soi cấp cứu nếu có chỉ định [xem phần chỉ định nội soi cấp cứu].
3.3.Chẩn đoán xác định
* Xuất huyết tiêu hóa trên:
-Đau bụng
-Nôn máu, hoặc sonde dạ dày ra máu
-Nếu không có hai dấu hiệu trên cũng cần nghĩ đến nếu tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ tươi ồ ạt.
-Viêm loét dạ dày: Tiền sử đau bụng vùng thường vị lúc đói, uống thuốc kháng viêm, corticoide, aspirine
-Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
+Tiền sử: viêm gan, xơ gan, vàng da xuất huyết tái phát +Lâm sàng: gan lách to, cổ chướng.
+Xét nghiệm: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, transaminase tăng
* Xuất huyết tiêu hóa dưới:
Tiêu phân đen sệt hay máu đỏ hoặc thăm trực tràng có máu.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
-Nhịn ăn uống
-Bồi hoàn thể tích máu mất.
-Nội soi tiêu hóa để chẩn đoán và điều trị cầm máu.
-Tìm và điều trị nguyên nhân.
4.2. Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng:
-Thở oxy qua cannula mũi hay mask.
-Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn.
-Lấy máu thử Hct, nhóm máu. Nếu Hct bình thường vẫn không loại trừ mất máu cấp.
-Truyền nhanh Lactate Ringer hay nước muối sinh lý 20 mL/kg/15 phút, sau đó 20 mL/kg/giờ cho đến khi có huyết áp.
-Truyền máu toàn phần 20 mL/kg/giờ nếu Hct < 30% và bệnh nhân tiếp tục ói máu.
-Nhịn ăn.
-Rửa dạ dày với nước muối sinh lý để cầm máu hiện nay không dùng vì có thể gây tăng xuất huyết do ngăn cản cục máu đông thành lập ở vị trí chảy máu.
-Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên nghi do viêm loét dạ dày tá tràng: Thuốc ức chế bơm proton :
+Omeprazole tĩnh mạch trong 3 ngày sau đó chuyển sang đường uống.
+Thuốc thay thế Ranidine 1-2mg/kg/liều TMC, mỗi 6 - 8 giờ [tối đa 50
mg].
+ Omeprazol là thuốc chọn lựa hiệu quả hơn Ranitidine..
-Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
+Octreotide: Sandostatine tổng hợp cõ tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết liều 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó 1mg/kg/ giờ, 0,25 mg/kg/giờ.
-Đặt sonde Sengstaken – Blackmore: hiện nay từ khi có phương tiện nội soi thì ít dùng vì ít hiệu quả và nhiều biến chứng nguy hiểm.
-Vitamine K1: chỉ định trong các trường hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu, liều 1 mg/kg TB hay TM [tối đa 10 mg].
-Huyết tương đông lạnh trong trường hợp rối loạn đông máu: 10 mL/kg
TTM.
-Nội soi tiêu hóa:
+Hội chẩnđể nội soi tiêu hóa
+Thường sau 12-24 giờ khiổn định huyết động học và tình trạng xuất
huyết.
+Nội soi cấp cứu để cầm máu khi thất bại điều trị nội khoa, tiếp tục xuất huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định .
-Ngoại khoa: Phẫu thuật cầm máu khi thất bại với các phương pháp nội khoa và nội soi cầm máu hoặc tổng lượng máu truyền > 85 ml/kg.
4.3. Bệnh nhân ổn định: Không sốc, chảy máu ít, toàn trạng chung ổn:
-Tạm nhịn ăn trong khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật.
-Không rửa dạ dày.
-Tìm và điều trị nguyên nhân
+Omeprazole tĩnh mạch hoặc uống kết hợp thuốc diệt HP nếu có bằng chứng nhiễm [ sinh thiết, test thở hoặc test phát hiện kháng nguyên trong phân].
+Xem xét chỉ định nội soi tiêu hóa điều trị: thời điểm thường là sau 24 giờ nội soi tiêm cầm máu Adrenaline hoặc tiêm xơ [vỡ dãn tĩnh mạch thực quản]
+Nghi túi thừa Meckel: xem xét chỉ định nội soi ổ bụng...
+Lồng ruột, polype: phẫu thuật.
4.4. Chỉ định nội soi tiêu hóa
-Xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền máu hoặc đe dọa tính mạng
-Xuất huyết tiêu hóa tái phát.
-Cấp cứu khi: Thường xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tự cầm sau điều trị nội khoa vì thể hiếm khi cần nội soi cấp cứu.
Nội soi tiêu hóa: Cần phải ổn định dấu hiệu sinh tồn trước và không có rối loạn đông máu nặng.
4.5. Chỉ định phẫu thuật
-Bệnh lý ngoại khoa: Lồng ruột, polype, túi thừa Meckel, ruột đôi.
-Thất bại điều trị nội khoa và nội soi cầm máu, còn xuất huyết khi lượng máu truyền trên 85 ml/kg.
5.TIẾN TRIỂN- TIÊN LƯỢNG:
-Tiến triển: Ỉa phân đen có thể vẫn còn ở ngày 3-5 sau khi ngưng xuất huyết tiêuhóa.
-Tiên lượng: thường tự hết
Tỉ lệ tái phát cao gần 40%
Hiếm phẫu thuật [5%] từ khi áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu.
6. PHÒNG NGỪA
-Viêm loét dạ dày: tránh uống thuốc kháng viêm, Aspirine.
-Dãn tĩnh mạch thực quản: Điều trị nguyên nhân