Hướng dẫn điều trị loãng xương

Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương bao gồm cả về khối lượng và chất lượng của xương.

1. Nguyên nhân
2. Loãng xương người già

+ Mất cân bằng hormon sinh dục

+ Giảm hấp thu canxi ở ruột à canxi máu thấp

+ Lão hóa các tế bào tạo xương

• Loãng xương sau mãn kinh
• Loãng xương thứ phát: khi có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây:

+ Kém phát triển thể chất khi còn nhỏ: còi xương, suy dinh dưỡng,...

+ Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương.

+ Ít hoạt động thể lực.

+ Thói quen dùng nhiều rượu, bia, thuốc lá,...

+ Bị một số bệnh: thiểu năng tuyến sinh dục nam và nữ[ mãn kinh sớm, thiểu năng tinh hoàn...], bệnh nội tiết: cường giáp, ...

+ Do thận: suy thận mạn,...

+Sử dụng thuốc dài hạn: thuốc chống động kinh, kháng viêm Corticosteroid,...

1. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới [WHO] năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA:

• Xương bình thường: T core từ -1 SD trở lên
• Thiếu xương: T core dưới -1 SD đến -2,5 SD
• Loãng xương: T core dưới 2,5 SD
• Loãng xương nặng: T core dưới -2,5 SD kèm tiền sử hoặc hiện tại có gãy xương.

* Trường hợp không có điều kiện đo mật độ loãng xương:

- Đo mật độ xương bằng phương pháp siêu âm.

- Có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương dựa vào triệu chứng lâm sàng và X-quang: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao,...

4. Cận lâm sàng

- CTM, Đường huyết đói, Cholesterol TP, Triglyceride, HDL_c, LDL_c, AST, ALT, Creatinine, BUN,…

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Điện tim thường, Siêu âm bụng tổng quát, X-quang tim phổi…

* Tùy tình hình thực tế trên lâm sàng, Bác sĩ có thể chỉ định cận lâm sàng để đánh giá các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân.

II. THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1. Quan niệm

Thuộc phạm vi chứng Hư lao

1. Nguyên nhân:
2. Bẩm sinh không đầy đủ: khi thụ thai, do cha mẹ tuổi lớn, sức yếu, tinh huyết kém, hoặc khi mang thai không điều dưỡng giữ gìn, sự dinh dưỡng cho thai nhi kém.
3. Lao thương quá độ: làm việc phải đứng lâu và nhiều, gắng sức, mang nặng quá, ngồi lâu chỗ đất ẩm ướt.
4. Dinh dưỡng không đầy đủ.
5. Các thể lâm sàng:
   1. Khí huyết hư

- Đau nhức vùng cột sống thắt lưng, cột sống cổ, khớp gối…

- Mệt mỏi, uể oải thường xuyên, ăn ngủ kém, ngại nói, thích nằm, chóng mặt, sắc mặt nhợt nhạt, rối loạn kinh nguyệt.

- Lưỡi nhợt, rêu trắng. Mạch trầm nhược.

3.2 Thận âm hư

- Đau nhức vùng cột sống thắt lưng, cột sống cổ, khớp gối…

- Sốt hâm hấp về chiều, đau mỏi lưng âm ỉ, cảm giác nóng trong người, thỉnh thoảng có cơn nóng phừng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, đạo hãn.

- Lưỡi đỏ, rêu vàng. Mạch trầm tế sác.

3.3 Thận khí hư

- Đau nhức vùng cột sống thắt lưng, cột sống cổ, khớp gối…

- Người mệt mỏi, ớn lạnh, tay chân lạnh, tự hãn, ngũ canh tả.

- Lưỡi nhợt, rêu trắng. Mạch trầm nhược.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Theo Y học hiện đại

1.1. Dùng thuốc

• Thuốc kháng viêm không steroids.
• Thuốc giảm đau.

1.2. Phương pháp không dùng thuốc

• Chế độ ăn uống: thức ăn giàu canxi từ 1.000-1.500mg hàng ngày, tránh yếu tố nguy cơ: rượu, thuốc lá,...tránh thừa cân, thiếu cân.
• Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã,...
• Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông.
• Theo Y học cổ truyền:

2.1 Khí Huyết hư

• Pháp trị: Điều bổ khí huyết.
• Bài thuốc: Bổ trung ích khí thang gia giảm

* Ngoài ra có thể sử dụng hoặc kết hợp thuốc thành phẩm YHCT có tác dụng điều trị phù hợp với các thể bệnh.

Loãng xương [LX] hiện nay là một vấn đề y tế và xã hội của mọi quốc gia do tần suất loãng xương trong cộng đồng tương đương với tần suất mắc bệnh tim mạch và ung thư [4]. Loãng xương diễn biến thầm lặng, nhưng có thể gây nên hậu quả nặng nề như gãy xương, từ đó người bệnh sẽ bị tàn phế, mất khả năng lao động, giảm tuổi thọ….

Theo Tổ chức Y tế Thế giới [TCYTTG], cứ 2 phụ nữ trên 85 tuổi sẽ có 1 người bị gãy xương và tương tự cứ 3 nam giới ở cùng độ tuổi có 1 người bị gãy xương [4]. Ở Việt Nam, khoảng 20% phụ nữ Việt Nam trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương, ước tính hàng năm có 17.000 ca GCXĐ ở nữ và 6.300 ca GCXĐ ở nam và con số này sẽ tăng lên gấp 2 lần trong vòng 20 năm tới [7]. Như vậy, hậu quả của bệnh loãng xương là khá nghiêm trọng ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, kinh tế - xã hội của toàn cộng đồng.

1. Khái niệm về loãng xương. Loãng xương được biết đến từ thời Ai Cập cổ đại năm 990 - TCN [3], [4]. Tuy nhiên, định nghĩa về loãng xương được Tổ chức Y tế Thế giới chính thức đưa ra vào năm 1991, tại Thụy Sĩ, và tiếp tục hoàn thiện cập nhật vào năm 2001.

Loãng xương là một tình trạng rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm giảm sức mạnh của xương dẫn đến làm tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương được phản ánh thông qua hai yếu tố: khối lượng xương và chất lượng xương [8]. Đo mật độ xương sẽ cho ta biết lượng chất khoáng trong 1 đơn vị diện tích hoặc thể tích của xương. Còn chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, tốc độ chuyển hóa của xương, độ khoáng hóa, mức độ tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương.

2. Phân loại loãng xương [4] Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại: Loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát: - Loãng xương nguyên phát: Là loại LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Cơ chế là do quá trình lão hóa của tạo cốt bào gây nên tình trạng mất cân bằng giữa huỷ xương và tạo xương, kết quả là thiểu sản xương. LX nguyên phát gồm 2 týp: + LX týp 1 [hay LX sau mãn kinh]: nguyên nhân là do giảm nội tiết tố oestrogen, ngoài ra còn có sự giảm tiết hormon tuyến cận giáp trạng, tăng thải calci niệu, suy giảm hoạt động của enzym 25-OH-vitamin D1-hydroxylase. Thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 50 – 55, đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện là sự lún của các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles. + LX týp 2 [hay loãng xương tuổi già]: Là LX liên quan tới tuổi và tình trạng mất cân bằng tạo xương. Loại LX này xuất hiện ở cả 2 giới nam và nữ, độ tuổi khoảng trên 70. Đặc điểm của loại LX này là mất chất khoáng toàn thể cả ở xương xốp [xương bó] và xương đặc [xương vỏ]. Thường là bệnh nhân hay bị gãy cổ xương đùi. Cơ chế gây LX là do tình trạng giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.

- Loãng xương thứ phát: Là loại LX tìm thấy được nguyên nhân liên quan đến một số bệnh mạn tính, liên quan đến sử dụng một số loại thuốc.... Các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát: - Bệnh nội tiết: Cường giáp, đái tháo đường, bệnh to đầu chi... - Bệnh tiêu hóa: Cắt dạ dày, thiếu dinh dưỡng, bệnh gan mạn tính. - Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống... - Bệnh ung thư: Kahler... - Bệnh di truyền: bệnh nhiễm sắc tố sắt... - Những trường hợp sử dụng corticoid, heparin, dùng lợi tiểu kéo dài…

3. Chẩn đoán loãng xương: [4], [8] Theo TCYTTG – 1994, loãng xương được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương [Bone Mineral Density - BMD] theo chỉ số T-Score. T-Score của một cơ thể là chỉ số mật độ xương của cơ thể đó so với mật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chứng. + Xương bình thường: T- score ≥ - 1, tức là lượng chất khoáng xương [BMD] của người được đo bằng và trên – 1 độ lệch chuẩn [-1SD] so với giá trị trung bình của người trưởng thành độ tuổi 20 – 35 tuổi trong cộng đồng. + Thiếu xương [Osteopenia]: - 1 > T- score > - 2,5, tức là BMD của người được đo trong khoảng - 1 đến - 2,5 SD so với giá trị trung bình của của người trưởng thành độ tuổi 20 – 35 tuổi trong cộng đồng. + Loãng xương [Osteoporosis]: T - score ≤ - 2,5, tức là khi BMD của người được đo bằng và dưới ngưỡng -,5SD so với giá trị trung bình của người trưởng thành độ tuổi 20 – 35 tuổi trong cộng đồng. + Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5SD và bệnh nhân có tiền sử hoặc hiện tại có một hay nhiều vị trí gãy xương. * Ai cần đo mật độ xương: Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống loãng xương thế giới, những người trên 50 tuổi, có một trong những yếu tố sau nên đo mật độ xương: - Giảm chiều cao ≥ 3cm [so với độ tuổi 20-30] - Cân nặng dưới 40 kg, hay giảm trọng lượng quá nhanh trong thời gian gần đây - Thiếu estrogen ở nữ như sau khi mãn kinh, cắt buồng trứng. Hoặc thiếu androgen ở nam trên 50 tuổi. - Tiền sử gãy xương: Có cha mẹ hoặc bản thân đã bị gãy cổ xương đùi sau một chấn thương nhẹ ở tầm thấp - Tiền sử hoặc hiện tại có dùng corticoid liều bất kỳ liên tục trong thời gian trên 3 tháng - Sử dụng chất kích thích: Uống rượu: ≥ 8g cồn tinh hoặc 375ml bia 60 hoặc 30ml rượu mạnh/ ngày; Hay hút thuốc lá ≥ 20 điếu/ ngày. Máy đo mật độ xương tại bệnh viện TƯQĐ 108:

4. Các phương pháp điều trị loãng xương [1], [2], [4], [5]. Mục tiêu cơ bản của dự phòng và điều trị loãng xương là ngăn chặn tình trạng gãy xương. Điều đó có thể đạt được bằng cách: - Tăng cường khối lượng xương trong giai đoạn phát triển xương - Ngăn chặn sự mất xương - Phục hồi vô cơ hóa xương và cấu trúc xương đã có loãng xương.

4.1. Các biện pháp không dùng thuốc Cần thay đổi lối sống, một số thói quen sinh hoạt là góp phần quan trọng vào việc tăng sức khỏe cho bộ xương của mỗi người. - Tập luyện thể lực, thể thao thường xuyên: + Tập chịu đựng sức nặng của cơ thể như đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ… + Tập sức mạnh cho cơ: tập kháng lực, nhấc vật nặng phù hợp với khả năng của từng người nếu không có chống chỉ định. - Đảm bảo chế độ ăn giàu canxi trong suốt cuộc đời. Nếu cần, có thể sử dụng cả thuốc để bổ xung canxi và vitamin D. Tránh sử dụng chất kích thích như cà phê, rượu, bia, không hút thuốc lá...

4.2. Các biện pháp dùng thuốc * Thuốc bổ xung bắt buộc: + Đảm bảo đủ lượng canxi đưa vào cơ thể 1.000 – 1200mg/ ngày + Đảm bảo đủ lượng vitamin D đưa vào cơ thể 800 – 1.000IU/ ngày. * Các thuốc chống hủy xương: Ức chế hoạt động của tế bào hủy xương - Thuốc nhóm Biphosphonate: là nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị loãng xương ở người cao tuổi [> 60 tuổi], phụ nữ sau mãn kinh, sau dùng corticosteroid. + Alendronate: Fosamax plus [Alendronate 70mg + Cholecalciferol 2.800IU] hoặc Fosamax 5600 [Alendronate 70mg + Cholecalciferol 5.600IU]. Liều lượng: 1 viên/ tuần Cách dùng: uống vào buổi sáng, khi đói. Bệnh nhân không nằm sau khi uống thuốc ít nhất 30 phút nhằm làm giảm biến chứng viêm loét thực quản. + Zoledronic acid [Aclasta, 5mg/ 100ml] Liều lượng: 1 chai 5mg/ năm, liều duy nhất Cách dùng: Truyền tĩnh mạch chậm 1 chai 5mg/ 100ml trong thời gian trên 30 phút. Cần đảm bảo đủ lượng canxi và vitamin D cho bệnh nhân trước truyền thuốc. Chống chỉ định: bệnh nhân có chức năng thận suy giảm [hệ số thanh thải Creatinin ≤ 30ml/ phút] hoặc những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim. + Calcitonine: Chỉ định: bệnh nhân mới có gãy xương kèm đau xương nhiều do loãng xương. Cần kết hợp điều trị cùng nhóm biphosphonate. Liều lượng: 50-100IU/ ngày, trong vòng 10-15 ngày/ đợt điều trị Cách dùng: tiêm dưới da hoặc tiêm bắp sau ăn. Thận trọng: một số trường hợp có tiền sử dị ứng cần thử test da trước khi tiêm, không sử dụng thuốc liên tục, kéo dài. - Chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen [SERMs]: Raloxifen [Evista] Chỉ định: phụ nữ loãng xương sau mãn kinh Liều lượng: viên 60mg/ ngày, thời gian dùng không quá 2 năm * Các nhóm thuốc khác: - Nhóm thuốc tăng tạo xương và ức chế hủy xương: Strontium ranelate [Protelos]: Liều dùng 2g/ ngày Cách dùng: uống một lần duy nhất vào buổi tối, sau ăn 2h Tuy nhiên, do những tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc trên hệ tim mạch nên hiện thuốc chưa được áp dụng điều trị rộng rãi trên lâm sàng - Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca-Durabulin và Durabolin

4.3. Điều trị các biến chứng - Điều trị đau: theo bậc thang giảm đau của TCYTTG kết hợp với Calcitonine - Gãy xương: đeo nẹp, bơm xi măng vào thân đốt sống hoặc thay đốt sống nhân tạo, kết xương hoặc thay khớp [nếu có chỉ định].

4.4. Điều trị lâu dài - Theo dõi sát sự tuân thủ điều trị - Đo lại mật độ xương sau mỗi 1-2 năm để đánh giá kết quả điều trị - Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài, thường 3 -5 năm. Sau đó đánh giá lại tổng thể tình trạng bệnh để quyết định phương hướng điều trị tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. “Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp năm 2013” – Hội Thấp khớp học Việt Nam. 2. Lê Thu Hà [2007]. “Loãng xương”, Bài giảng tập huấn toàn quân năm 2007 – Chuyên ngành Thận – Khớp, tr 16-27 3. Nguyễn Thị Ngọc Lan [2010], “Loãng xương nguyên phát”. Bệnh học cơ xương khớp Nội Khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, tr 274-285. 4. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên [2007]. Loãng xương- Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa, NXB Y Học. 5. Gray K [2000], “Bone – Forming Agent: New Therapies for Osteoporosis”, Lectures in markers of bone turnover, Medscape Portals, Inc. 6. Nguyen HTT et al [2008], Peak bone mineral density in Vietnamese women. Osteoporos Int 2008; inpress. 7. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 285: 785-95; 2001.

BS. Vũ Thị Thanh Hoa Khoa Nội Thận – Khớp [A15] – Bệnh viện TUQĐ 108