Người ta ước tính rằng 15% đến 20% phụ nữ mang thai có vấn đề về sức khỏe tâm thần; trong số này, 86% là không được điều trị do bác sĩ không muốn kê đơn vì lo sợ có thể gây quái thai. Chỉ 0,25% trẻ sơ sinh có biểu hiện dị tật bẩm sinh gây ra bởi các loại thuốc hướng thần, và nguy cơ gây quái thai ở dân số chính tăng chỉ 0,2% với benzodiazepine, 1% -3% với thuốc chống trầm cảm, 0,5% với lithium, 5% với carbamazepine, và 10% với valproate. Thực tế là rối loạn tâm thần không được điều trị trong mang thai có thể gây ra hậu quả cho người mẹ,thai nhi và gia đình nặng nề hơn so với được điều trị bằng thuốc. Vì thế cần đánh giá tỉ mỉ về rủi ro và lợi ích giữa việc không điều trị và các ảnh hưởng tiêu cực của thuốc hướng thần trên người mẹ và thai nhi một khi đã quyết định dùng thuốc. Hơn nữa, các rối loạn tâm thần có thể làm giảm khả năng làm việc, khả năng tự chăm sóc bản thân thai phụ và thai nhi. Điều này có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, từ chối hoặc không có khả năng tham gia hoạt động chăm sóc trước khi sinh, sinh non, tổn thương thai nhi,trẻ sơ sinh do tự tử, giết con.Mặt khác, những rủi ro liên quan đến thuốc hướng thần dùng trong thời kỳ mang thai có thể là: sẩy thai tự nhiên,chuyển dạ sớm, nhiễm độc hoặc các triệu chứng cai cho bào thai, quái thai hình thái và nguy cơ khi nuôi con bằng sữa mẹ khi dùng thuốc. Do đó, quản lý lâm sàng rất phức tạp và ngay cả khi có một số bằng chứng cho thấy việc sử dụng thuốc hướng thần trong thời kỳ mang thai là hợp lý và an toàn thì thông tin về những rủi ro cho thai nhi khi tiếp xúc với thuốc hướng thần vẫn còn khan hiếm. Mục đích của bài đánh giá này là cập nhật dữ liệu có sẵn về hiệu quả lâm sàng, khả năng dung nạp và tính an toàn của thuốc hướng thần trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI] là thuốc chống trầm cảm được kê toa nhiều nhất trong thai kỳ.
Những nguy cơ khi điều trị SSRI trong thai kỳ phải được so sánh với những nguy cơ của trầm cảm chu sinh không được điều trị.Trầm cảm trước sinh không được điều trị có khả năng dẫn đến tăng nguy cơ sinh non, sơ sinh nhẹ cân, và tiền sản giật. Hơn nữa, trầm cảm trước sinh là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến trầm cảm sau sinh, làm tăng nguy cơ mẹ tự tử nếu không được điều trị.Trầm cảm sau sinh là nguyên nhân chính dẫn đến cái chết của mẹ.Một loạt các nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng gây quái thai của SSRI và các thuốc chống trầm cảm khác gây ra, ban đầu, các kết quả gây tranh cãi và mâu thuẫn. Paroxetine làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi [cụ thể là khuyết tật ở tim], trong khi fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram và escitalopram dường như không có liên quan đến nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được thực hiện trong 10 năm gần đây đồng ý rằng nguy cơ gây quái thai của những loại thuốc này trùng với nguy cơ trong dân số chung [2–4%]. Trẻ sơ sinh có mẹ được điều trị bằng SSRI hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng trong thời kỳ mang thai có nguy cơ mắc dị tật tim bẩm sinh cao hơn.Tiếp xúc với SSRI trong thời kỳ mang thai làm tăng gấp đôi nguy cơ dị tật tim ở trẻ sơ sinh đã tiếp xúc so với trẻ sơ sinh không tiếp xúc [1% tiếp xúc so với 0,5% không tiếp xúc]. Dị tật tim đã được báo cáo sau khi tiếp xúc với paroxetine; tuy nhiên, nguy cơ này không được xác nhận bởi các nghiên cứu khác. Một nghiên cứu gần đây đã không báo cáo bất kỳ sự gia tăng lâm sàng quan trọng nào về nguy cơ dị tật tim ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ dùng thuốc chống trầm cảm trong ba tháng đầu của thai kỳ so với trẻ sinh ra từ những bà mẹ không dùng thuốc. Hơn nữa, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa điều trị bằng paroxetine và sự tắc nghẽn lưu lượng tâm thất phải và điều trị bằng sertraline và các dị tật của thông liên thất, là các dị tật thường liên quan đến các loại thuốc này. Do đó, kết quả của nghiên cứu này đề xuất rằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm trong ba tháng đầu của thai kỳ không làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các dị tật tim quan trọng.
Trẻ sơ sinh tiếp xúc với Sertraline trong ba tháng đầu của thai kỳ có nguy cơ tương đối bị teo hậu môn cao gấp 4 lần so với trẻ sơ sinh tiếp xúc với các thuốc chống trầm cảm khác. Tuy nhiên, chứng teo hậu môn là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp [5 trong số 10.000 trẻ sơ sinh,0,06%], trong khi nguy cơ trẻ sơ sinh tiếp xúc với Sertraline là 0,2%.Một số nghiên cứu về sẩy thai tự nhiên ở phụ nữ mang thai bị trầm cảm đã được báo cáo nhưng trường hợp được chữa trị với SSRI thì chưa. Kết quả của các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Không ai làm rõ liệu sẩy thai tự nhiên có liên quan đến điều trị bằng thuốc hay liệu nó có thể được coi là một đặc điểm cơ bản của bệnh trầm cảm. Có vẻ như không có mối quan hệ nhân quả nào giữa SSRI và sẩy thai tự nhiên,và sự gia tăng nguy cơ có thể do nhiều yếu tố khác , chẳng hạn như rối loạn khí sắc hoặc lối sống [hút thuốc, uống rượu]. Hơn nữa, không có nguy cơ gia tăng nào được quan sát thấy khi tăng liều lượng SSRIs. Do đó, điều trị với SSRIs trong thai kỳ không nên bị gián đoạn do sợ sẩy thai tự nhiên
Hội chứng treo dây đai, thừa thuốc trong huyết tương ở trẻ sơ sinh, chuyển dạ sinh non, chỉ số Apgar thấp và sinh con nhẹ cân là những biến chứng chu sinh thường gặp nhất liên quan đến việc tiếp xúc với SSRIs trong thai kỳ.
SSRI có thể được sử dụng trong thời kỳ cho con bú và được lựa chọn đầu tiên cho chứng trầm cảm sau sinh.
Trong thời kỳ mang thai, tốt hơn là nên tránh sử dụng paroxetine do nguy cơ dị tật tim bẩm sinh, trong khi sertraline và fluoxetine sẽ tốt hơn vì nồng độ của những loại thuốc này trong sữa mẹ đạt đến đỉnh điểm từ 8 đến 9 giờ sau khi uống.
Về việc cho con bú, có thể sử dụng citalopram, paroxetine và sertraline nếu dùng đơn trị liệu và trong liều lượng khuyến cáo.
Cần kiểm tra cẩn thận các tác dụng phụ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [ví dụ, an thần,thay đổi khả năng bú].
Không có sẵn dữ liệu về tác động của Escitalopram trên trẻ sơ sinh trong thời kỳ cho con bú. Đối với Fluoxetine, không có tác dụng phụ nào được báo cáo, có lẽ vì có ít trường hợp có sẵn trong y văn. Tuy nhiên, cần đánh giá cẩn thận việc sử dụng Fluoxetine trong thời kỳ cho con bú vì thuốc này có thời gian bán hủy dài.
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-Norepinephrine
Có ít thông tin hơn liên quan đến Duloxetine và Venlafaxine so với SSRIs. Sự an toàn của Duloxetine trong thai kỳ và cho con bú đã được đánh giá trong một số nghiên cứu. Một nghiên cứu đã so sánh 208 phụ nữ mang thai dùng Duloxetine, 208 phụ nữ mang thai dùng thuốc chống trầm cảm khác và 208 phụ nữ mang thai dùng thuốc không gây quái thai. Trong nhóm dùng Duloxetine, 165 trẻ được sinh ra, trong đó 3 trẻ có dị tật lớn [1,8%]. Không có sự khác biệt có nguy cơ bị dị tật lớn giữa 3 nhóm.Một nghiên cứu khác về Duloxetine trong thời kỳ mang thai báo cáo rằng nguy cơ dị tật lớn là tương tự nguy cơ đối với dân số chung [2–3%].
Tiếp xúc với Duloxetine trong khi mang thai có liên quan đến nguy cơ sẩy thai tự nhiên tương đối cao gấp 3 lần so với dân số chung. Dữ liệu từ một số lượng lớn dân số đa quốc gia, bao gồm hơn 2,3 triệu ca sinh từ các quốc gia Bắc Âu, chỉ ra rằng không có sự khác biệt thống kê đáng kể nào về tần suất dị tật tim giữa trẻ sơ sinh tiếp xúc với SSRI hoặc Venlafaxine và trẻ sơ sinh không tiếp xúc; hơn nữa, không có mối liên hệ nào giữa venlafaxine và khuyết tật khi sinh. Cuối cùng, liên quan đến việc cho con bú sữa mẹ, ngay cả khi các tác dụng phụ vẫn chưa được báo cáo, các nghiên cứu khan hiếm về chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine [SNRI] không cho phép kết luận chắc chắn sẽ an toàn ở trẻ sơ sinh khi tiếp xúc; do đó, chúng ta nên theo dõi tình hình về khả năng khởi phát của các triệu chứng [an thần, thay đổi khả năng bú]. Tóm lại, dữ liệu có sẵn hạn chế cho thấy rằng duloxetine và venlafaxine tương đối an toàn trong mang thai, đặc biệt liên quan tới các dị tật lớn; việc cho con bú, không có kết luận rõ ràng được rút ra vì số lượng nghiên cứu được công bố cho tới nay vẫn còn tương đối ít.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Loại thuốc chống trầm cảm này thường không phù hợp trong khi mang thai do các tác dụng phụ không mong muốn đối với mẹ. Những tác dụng phụ này có thể có hại cho thai kỳ:táo bón, huyết áp thấp, tăng cân, tính an thần cao, và nhịp tim nhanh. Do đó, các hướng dẫn quốc tế không khuyến cáo sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng để điều trị trầm cảm khi mang thai
Bupropion
Hiện có rất ít nghiên cứu về Bupropion trong thai kỳ. Giả thiết về đơn trị liệu Bupropion trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ dị dạng vách liên thất. Không có mối quan hệ nào giữa Bupropion và các dị tật tim khác trong thai kỳ được báo cáo. Một nghiên cứu khác đã điều tra mối liên hệ giữa việc sử dụng Bupropion trong khi mang thai và nguy cơ dị dạng tim. Sự tắc nghẽn của luồng thông tim trái thường hay gặp ở nhóm điều trị với Bupropion trong 3 tháng đầu thai kì.
Thuốc chống trầm cảm tăng cương hoạt tính hệ Noradrenergic và Serotonergic
Về Mirtazapine, các nghiên cứu trên các mẫu nhỏ không báo cáo sự gia tăng đáng kể các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tiếp xúc trong ba tháng đầu của thai kỳ.Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận sự phát hiện này. Dữ liệu về những rủi ro có thể xảy ra do sử dụng Mirtazapine trong quí thứ hai của thai kỳ vẫn còn khan hiếm; tuy nhiên,thuốc có thể gây ra thai chậm tăng trưởng, các vấn đề về khả năng thích ứng thoáng qua và các triệu chứng cai [run, khó chịu, rối loạn giấc ngủ, hội chứng suy hô hấp, hạ đường huyết]. Hơn nữa, Mirtazapin có thể đi qua sữa mẹ, mặc dù tác dụng phụ khi cho con bú không được báo cáo.
TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
Tăng áp phổi dai dẳng
Một tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc chống trầm cảm là tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc bệnh của nó trong dân số nói chung là 1,9 trên 1000 trẻ sơ sinh. Trong điều kiện sinh lý bình thường, các mạch máu phổi của trẻ sơ sinh vẫn tăng áp trong một thời gian ngắn sau khi sinh, nhưng sau đó sẽ giảm. Với sự bất thường của sự dai dẳng tăng áp phổi, sức cản mạch phổi không giảm sau sinh,ống động mạch vẫn tồn tại để đảm bảo lưu thông tuần hoàn trong phổi, gây giảm oxy máu nghiêm trọng, rối loạn tim phổi và nhiễm toan. Tình trạng này có thể nhận thấy ngay sau khi sinh.Năm 2006, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã cảnh báo các bác sĩ lâm sàng về mối liên quan tiềm tàng giữa việc sử dụng SSRIs của bà mẹ trong thai kỳ và tăng áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh.
Các báo cáo năm 2011 cho thấy rằng không có bất kì mối liên quan nào giữa việc sử dụng SSRIs trong thai kỳ và tăng áp động mạch phổi ở trẻ sơ sinh.
Nguy cơ tăng áp động mạch phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh tăng lên khi tiếp xúc với SSRIs trong ba tháng cuối của thai kỳ nhưng ở ba tháng đầu thì không. Tuy nhiên, phải xem xét rằng tỷ lệ tăng áp phổi sơ sinh trong dân số nói chung tương đối thấp nên nguy cơ liên quan đến việc tiếp xúc với SSRIs làm tăng áp phổi vẫn còn tương đối thấp. Do đó, cứ 100 trẻ thì có dưới 1 trẻ sẽ bị tăng áp phổi dai dẳng sau khi tiếp xúc tới SSRI.
Tiền sản giật
Tiền sản giật ảnh hưởng đến 2% đến 4% phụ nữ mang thai, và trầm cảm có thể dẫn đến sự phát triển của chứng tiền sản giật. Khoảng 2% đến 13% phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Việc điều trị bằng SSRI, SNRI và TCA, làm tăng mức serotonin và norepinephrine, có thể góp phần vào sự phát triển của tiền sản giật. Vẫn chưa rõ liệu tiền sản giật là do thuốc chống trầm cảm hoặc cơ bản là do rối loạn khí sắc. Phụ nữ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm từ tuần 10 và tuần thứ 20 của thai kỳ có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn những phụ nữ trầm cảm không được điều trị. Việc sử dụng tricyclics và SNRI liên quan với sự tăng nguy cơ cao gấp 2-3 lần so với nhóm phụ nữ không điều trị, trong khi mối liên quan giữa SSRI và tiền sản giật là khiêm tốn. Nguy cơ tiền sản giật cũng cao hơn ở những phụ nữ được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là ở những người được điều trị sau tuần thứ 10 của thai kỳ bằng các loại thuốc khác với SSRI.
Do đó, SNRIs và tricyclics có thể dẫn đến nguy cơ cao tiền sản giật
THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
Thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên
Thuốc chống loạn thần thế hệ đầu tiên [FGA] ở liều thấp đã được sử dụng thường xuyên trong nhiều thập kỷ để kiểm soát chứng buồn nôn trong thai kỳ, và bằng chứng về sự an toàn của chúng ở liều thấp được thừa nhận. Dữ liệu có sẵn trên việc sử dụng FGA có hiệu lực cao như haloperidol trong mang thai cho thấy không tăng nguy cơ gây quái thai; tuy nhiên, thông tin mô tả các bất thường về chi trong trẻ sơ sinh của những bà mẹ dùng haloperidol trong tam cá nguyệt đầu có sẵn từ năm 1966. Một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm, tiền cứu, có đối chứng nhằm đánh giá sự an toàn của haloperidol và penfluridol trong thai kỳ gợi ý rằng những loại thuốc như vậy không có nguy cơ gây quái thai lớn, mặc dù cỡ mẫu nhỏ không cho phép kết luận chắc chắn; tỷ lệ tự bỏ thai cao hơn [8,8% so với 3,8%, P = 0,004], sinh non [13,9% so với 6,9%, P = 0,006], sơ sinh nhẹ cân[3155 g so với 3370 g, P