ĐẠI CƯƠNG
Chọc dịch màng phổi là kỹ thuật sử dụng kim nhỏ chọc hút dịch từ khoang màng phổi. Việc chọc dịch màng phổi giúp lấy xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch.
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có hội chứng 3 giảm trên lâm sàng.
Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên X quang.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Một số trường hợp cần lưu ý khi chọc dịch màng phổi:
Có rối loạn đông máu, cầm máu.
Rối loạn huyết động.
Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
01 Bác sĩ đã làm thành thạo kỹ thuật chọc dịch màng phổi.
01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp kỹ thuật chọc dịch màng phổi.
Người bệnh
Giải thích cho người bệnh mục đích của thủ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.
Tiêm dưới da một ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút.
Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao.
Cam kết đồng ý chọc dịch màng phổi.
Phương tiện
Thuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% [ống 2ml]: 3 ống.
Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng, cồn sát trùng.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
Hồ sơ bệnh án
Đầy đủ các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, AST, ALT, creatinin.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ
Xem lại chỉ định chọc dịch, các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu.
Kiểm tra người bệnh
Tư thế người bệnh khi chọc dịch.
Thực hiện kỹ thuật
Sát trùng vùng định chọc dịch [2 lần với cồn iod 1%, 1 lần với cồn 70o].
Trải săng có lỗ.
Gây tê: chọc kim ở vị trí sát bờ trên xương sườn, góc kim 45o so với mặt da, bơm 0,3-0,5ml Lidocain vào trong da, sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê từng lớp [trước khi bơm Lidocain phải kéo piston của bơm tiêm để đảm bảo không có máu], tiếp tục gây tê sâu dần cho tới khi hút được dịch màng phổi là chắc chắn kim đã chọc vào khoang màng phổi, bơm nốt thuốc tê vào khoang màng phổi rồi rút bơm và kim tiêm ra.
Lắp bơm 20ml vào kim 18-20G [nếu chọc tháo dịch lắp thêm ba chạc và dây truyền, một đầu dây truyền nối với bình đựng dịch].
Chọc kim ở vị trí đã gây tê.
Đưa dần kim qua các lớp thành ngực với chân không trong tay đến khi hút ra dịch.
Hút đủ dịch làm xét nghiệm thì rút kim ra và bơm dịch vào ống xét nghiệm.
Nhận xét màu sắc, số lượng dịch chọc và ghi vào sổ theo dõi chọc dịch màng phổi, ghi vào bệnh án.
THEO DÕI
Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, có thể nôn, mạch chậm.
Khó thở, ho nhiều.
XỬ TRÍ TAI BIẾN
Choáng do lo sợ
Uống 200ml nước đường nóng.
Cường phế vị
Đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1 ống Atropin 1/4 mg pha loãng 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêm dưới da.
Khó thở, ho nhiều
Cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy, khám để phát hiện dấu hiệu tràn khí màng phổi, hoặc phù phổi cấp.
Nếu tràn khí màng phổi
Thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi.
Nếu phù phổi cấp
Cấp cứu như phù phổi cấp.
Tràn máu màng phổi
Mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học [1999].
Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, Daniels CE. Reducing iatrogenic risk in thoracentesis: establishing best practice via experiential training in a zero-risk environment. Chest 2009; 135:1315.
Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010; 170:332.
Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest 2009; 135:999.
Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest 2010; 137:68.
Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, et al. Clinically important factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:483.
Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 2005; 33:442.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
Chọc tháo dịch màng phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh.
CHỈ ĐỊNH
Tràn dịch màng phổi dịch tiết do viêm phổi, do lao: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.
Tràn dịch màng phổi dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.
Tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Một số trường hợp cần thận trọng khi chọc tháo dịch màng phổi:
Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.
Rối loạn huyết động.
Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
01 Bác sĩ đã làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng phổi.
01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng phổi.
Người bệnh
Giải thích cho người bệnh mục đích của thủ thuật.
Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.
Tiêm dưới da một ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút.
Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa trên ghế tựa, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao.
Cam kết đồng ý chọc tháo dịch màng phổi.
Phương tiện
Thuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% [ống 2ml]: 3 ống.
Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng, cồn sát trùng.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
Hồ sơ bệnh án
Đầy đủ các xét nghiệm máu, phim X quang tim phổi.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ, xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi.
Thăm khám người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…
Thực hiện kỹ thuật:
Xác định vị trí chọc dịch [vùng có dịch màng phổi]: qua khám lâm sàng, có thể phối hợp với siêu âm màng phổi.
Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iod 1% và cồn 70o.
Trải săng lỗ.
Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, thẳng góc với mặt da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp [trước khi bơm Lidocain phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc], tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút bơm và kim gây tê ra.
Lắp bơm tiêm 20ml vào đốc kim 20G và hệ thống 3 chạc dây truyền.
Nối đầu kia dây truyền với bình đựng dịch.
Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước.
Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay [trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston] cho đến khi hút ra dịch.
Muốn đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim.
Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến.
THEO DÕI
Mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó thở.
Số lượng dịch màng phổi tháo ra.
Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng phổi:
Đã tháo trên 1000ml dịch.
Ho nhiều, khó thở.
Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn…
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cường phế vị
Đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng với 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
Khó thở, ho nhiều
Thở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp.
Phù phổi cấp
Thở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy nếu cần...
Tràn khí màng phổi
Thở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi.
Tràn máu màng phổi
Mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
GHI CHÚ
Không rút quá 1lít/1lần tháo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học [1999].
Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest 2009; 135:999.
Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest 2010; 137:68.
Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, et al. Clinically important factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:483.
Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355:e16.
Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 2005; 33:442.