5. Các phương pháp chẩn đoán UTĐM.
5.1. Lâm sàng.
Bệnh cảnh ung thư đường mật thường gặp 3 trường hợp chủ yếu: Phát hiện tình cờ – Giai đoạn triệu chứng điển hình – Giai đoạn muộn
Phát hiện tình cờ
Trong giai đoạn này thường không có triệu chứng rõ ràng, bệnh cảnh phát hiện khi bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện bệnh. Có thể gặp triệu chứng đau dưới sườn phải.
Giai đoạn triệu chứng điển hình
a. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng vùng HSP có trên 30-50% bệnh nhân.
- Các triệu chứng khác như ngứa do nhiễm độc muối mật thường gặp ở những trường hợp da vàng sẫm.
- Gầy sút cân.
b. Triệu chứng thực thể
- Vàng da là triệu chứng phổ biến nhất.
- Đặc điểm của vàng da trong ung thư đường mật là: xuất hiện từ từ tăng dần vàng da tắc mật hoàn toàn [da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt cò”], không đau, không kèm sốt. Trường hợp thể polyp có thể gây ra vàng da từng đợt do mảnh u vỡ ra gây tắc nghẽn.
- Gan to. Gan thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.
- BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to [dấu hiệu Courvoisier].
- Sốt có thể gặp khi có nhiễm trùng đường mật xảy ra
Giai đoạn muộn
Trong giai đoạn muộn ngoài các triệu chứng cơ năng thực thể như giai đoạn triệu chứng điển hình còn có các triệu chứng như phù, bụng chướng ascite, hạch di căn.
Vì vậy đứng trước một tình trạng vàng da thì cần nghĩ đến nguyên nhân là ung thư đặc biệt là ung thư đường mật. Tóm lại vẫn nên đi kiểm tra sức khỏe thường xuyên và định kỳ để phát hiện sớm các bệnh lý ung thư đặc biệt là ung thư đường mật.
5.1.1. Hội chứng vàng da tắc mật
Do sự phát triển của khối u đường mật làm cho hiện tượng tắc mật ngày càng tăng dần. Nhưng cũng tuỳ thuộc vào vị trí của khối u đường mật mà các biểu hiện của hội chứng tắc mật khác nhau. Thường gặp các triệu chứng sau:
Toàn thân:
- Vàng da: vàng da từ từ, tăng dần, liên tục
- Gày sút: cũng là triệu chứng thường gặp.
- Ngứa: do nhiễm độc muối mật, thường gặp khi có vàng da đậm
- Phân bạc màu: Gặp khi có tắc mật hoàn toàn.
Cơ năng:
- Đau dưới sườn phải: là triệu chứng thường gặp, do hiện tượng tắc mật gây nên
- Sốt: chỉ xuất hiện khi có nhiễm trùng đường mật kèm theo
Thực thể:
- Gan to
- Túi mật to
- Dịch ổ bụng
- Khối u ổ bụng
Tuy nhiên UTĐM ở Việt Nam còn có thể nhầm với sỏi mật nhất là những bệnh nhân có tiền sử sỏi mật hoặc đã được mổ sỏi mật.
5.1.2. Các yếu tố nguy cơ trong UTĐM.
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến UTĐM trong đó có 3 yếu tố nguy cơ cao đối với UTĐM là bệnh giãn đường mật bẩm sinh, sỏi mật nhiễm trùng đường mật và viêm xơ chít đường mật nguyên phát [10]. Cơ chế chung gây UTĐM là sự ứ trệ của dịch mật, trào ngược của dịch tuỵ vào đường mật và viêm nhiễm đường mật sẽ làm biến đổi cấu trúc của biểu mô đường mật. Đặc biệt trong UTTM 98% có sỏi túi mật và cứ 100 bệnh nhân có sỏi túi mật thì 1 trường hợp có thể phát triển thành UTTM.
UTĐM thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi và gặp ở nam nhiều hơn nữ [11]. Theo các tác giả Đức tuổi trung bình của UTĐM là 54,2 ± 11,3 tuổi và thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ xấp xỉ 1,4. Các tác giả Nhật nghiên cứu về UTĐM vùng rốn gan thấy tuổi trung của UTĐM vùng rốn gan là 62,0 tuổi, còn tỷ lệ Nam/nữ khoảng 1,5 [12]. Còn các tác giả Hồng Kông thấy UTĐM trong gan [ICC] có độ tuổi trung bình là 61,8 tuổi và tỷ lệ Nam/Nữ xấp xỉ 1,5.
5.2. Cận Lâm sàng
5.2.1.Các xét nghiệm huyết học
- Số lượng hồng cầu: thường trong giới hạn bình thường. Có thể giảm trong trường hợp suy mòn do ung thư
- Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu: thường không thay đổi. Số lượng bạch cầu tăng khi có nhiễm trùng đường mật.
- Tốc độ máu lắng: thường tăng do hiện tượng tắc mật kéo dài và nhiễm trùng
- Tỷ lệ protrombin thường giảm do hiện tượng tắc mật kéo dài
5.2.2. Các xét nghiệm sinh hoá máu
- Bilirubine máu: UTĐM gây nên tắc mật sau gan vì thế bilirubin trực tiếp sẽ tăng cao còn bilirubin gián tiếp không tăng hoặc tăng không đáng kể.
- Phosphatase kiềm [ALP]: thường tăng trên giới hạn bình thường do hiện tượng tắc, ứ mật kéo dài.
- Men gan SGOT, SGPT: thường tăng do hiện tượng tắc mật kéo dài và huỷ hoại tế bào gan.
- Amylase: chỉ tăng khi u phần thấp OMC cản trở bài tiết dịch tuỵ
- Ure máu: thường ở giới hạn bình thường, tăng khi có shock nhiễm trùng đường mật hoặc có hội chứng gan thận.
- Protein: thường ở giới hạn bình thường. Giảm trong trường hợp suy mòn do ung thư
5.2.3. Chất chỉ điểm khối u CA 19 – 9.
Chất chỉ điểm khối u CA 19 – 9 là một kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát hiện ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng SW 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột nhắt trắng. CA 19 – 9 là kháng nguyên Carbonhydrate có bản chất là glycopeptit trọng lượng khoảng 36000 daltons còn kháng nguyên trong máu thuộc loại mucin có phân tử lượng 10.000 daltons [13]. CA 19 – 9 chỉ có ở những người mang kháng nguyên Levis dương tính [chiếm 93 – 95% dân số], còn lại một số rất ít [5 – 7%] thuộc nhóm Le [a-b-] thì không có kháng nguyên này. Ở Việt nam người có nhóm kháng nguyên Le[a-b-] là 16,18% [14]. Như vậy trên lâm sàng chúng ta gặp tỷ lệ âm tính giả cao.
Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự 1984 người bình thường có nồng độ CA 19 – 9 trung bình là 9,4 U/ml [15, 1]. Một nghiên cứu khác của Hoàng Văn Sơn trên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12,12 U/ml. trong đó 99,6% < 37 U/ml. Del Villano cũng đưa ra giá trị bình thường < 37 U/ml.
Giới hạn tham chiếu: < 37 U/ml
CA19-9 tăng cao trong bệnh lý UTĐM, ung thư tuỵ và các bệnh lý lành tính khác của gan mật. Vì vậy việc lựa chọn ngưỡng CA 19-9 rất quan trọng. Theo Benamouzig nếu lấy ngưỡng 37 U/lít thì dương tính đạt 83% còn nếu lấy ngưỡng 200U/lít thì dương tính chỉ đạt 65% [16].
5.2.4. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm.
Siêu âm [SA] là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phát triển nhanh chóng trong hai thập kỷ 80 – 90. SA hiện nay là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đối với bệnh nhân bị đau bụng hoặc vàng da với mục đích để sàng tuyển bệnh lý gan mật tuỵ [17]. Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng, với đầu dò có tần số từ 3,5 – 7 MHz. SA có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoài gan, của túi mật và của mạch máu vào và ra khỏi hệ gan [hệ TMC, tĩnh mạch gan].
Trong UTĐM, SA có thể cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấu trúc âm của khối u. Ngay cả khi không phát hiện được khối u thì SA cũng cung cấp về chẩn đoán quan trọng bằng cách xác định chính xác mức độ tắc nghẽn đường mật. SA còn có thể phát hiện huyết khối TMC, động mạch gan, di căn hạch và di căn các tạng. Đây là ưu điểm của SA so với nội soi hay chụp đường mật, giúp các nhà lâm sàng có một đánh giá đầy đủ hơn về bệnh để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Ngoài ra SA còn có thể ứng dụng trong can thiệp như hướng dẫn làm các thủ thuật chụp đường mật hay dẫn lưu đường mật.
Hình ảnh siêu âm của UTĐM:
– UTĐM chính: SA có thể thấy khối u 21 – 47% trường hợp. Các khối đồng âm với nhu mô gan 65%, tăng âm 15% và giảm âm trong 21%, đầu trên có hình cong lõm [hình càng cua], cấu trúc âm này không kèm bóng cản. Thành đường mật có thể bị phá huỷ và khối u phát triển ra xung quanh [18].
- Hình ảnh UT ống mật chủ dạng tăng âm
- Hình ảnh ung thư ngã ba đường mật dạng giảm âm và hỗn hợp âm
Hình ảnh giãn đường mật phía trên là dấu hiệu gián tiếp và thường thấy. Tuy nhiên trong thể thâm nhiễm lan toả đường mật có thể thấy đường mật không giãn. Trường hợp u rốn gan gây dãn đường mật trong gan không gây dãn đường mật chính và không giãn túi mật, các khối u ở phía dưới chỗ đổ vào của của ống túi mật sẽ gây giãn túi mật [18].
Siêu âm có thể đánh giá sự xâm lấn thành đường mật và nhu mô gan của tổn thương ung thư với tỷ lệ 44%.
– Ung thư tế bào đường mật hay u các đường mật nhỏ trong gan: thường biểu hiện dưới dạng một khối giới hạn rõ, đồng nhất, chủ yếu tăng âm và đồng âm, hiếm gặp giảm âm, bờ khối có thể có nhiều thuỳ.
Có thể thấy hình ảnh huyết khối TMC [độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75-83% và 93-100% [19]] hơn là ĐMG, hiếm hơn là khối hoại tử trong u [20].
* Chụp đường mật qua da [Percutaneous transhepatic cholangiograms – PTC]
Năm 1920, Burkhardt người đầu tiên sử dụng phương pháp tiêm chất cản quang qua thành bụng trước và túi mật để tìm nguyên nhân và và xác định vị trí tắc [21]. Tới năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp mới đề nghị một phương pháp chọc qua gan vào đường mật. Kỹ thuật này dễ thực hiện và có kết quả khi có dấu hiệu tắc mật, đường mật trong gan giãn. Năm 1974 Okuda K. dùng kim Chiba vừa bơm thuốc vừa rút kim ra để kiểm tra hình ảnh đường mật qua màn tăng sáng cho tỷ lệ thành công cao 93,3% [21].
Chụp đường mật qua da cho biết rõ hình ảnh đường mật, vị trí và giới hạn của khối u, để dự kiến kế hoạch mổ, nhằm tránh được những bất ngờ trong phẫu thuật. Tuy nhiên cần được chỉ định chặt chẽ trong tắc mật hoàn toàn trong UTĐM vì đây là phương pháp thăm dò có nhiều nguy cơ viêm phúc mạc mật và chẩy máu sau chụp [22].
Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều bệnh viện áp dụng chụp mật qua da xuyên gan như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bình Dân, trung ương Huế, Cần Thơ… Có kết quả tốt.
*Chụp mật-tuỵ ngược dòng qua ống nội soi tá tràng [endoscopicretrograde cholangiography – ERCP]
Cune M.C, là người đầu tiên áp dụng phương pháp này từ năm 1968 bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng Vater vào OMC rồi chụp đường mật bằng thuốc cản quang. Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật và đường tuỵ, ngoài ra còn kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản [giãn tĩnh mạch thực quản, polip…], vùng dạ dày [viêm loét dạ dày, u dạ dày…], túi thừa tá tràng, dò đường mật.
Cũng như chụp mật qua da, ERCP cũng cho biết được hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn khối u đường mật nhưng nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp là những biến chứng thường gặp với tỷ lệ tử vong tử 0,5 – 1%.
*Chụp cắt lớp vi tính
Nguyên lý của phương pháp dựa trên những đo lường hấp thụ tia X khác nhau giữa các lớp mô hoặc giữa mô này với mô khác. Nó cho phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt thẳng góc với trục thân thể. Thời gian quét hình khoảng 3 – 6 giây, độ phân giải cho phép phát hiện được những vật dưới 1 mm. Khả năng chẩn đoán chính xác của CT từ 65 – 90%. Với vị trí thì đạt 85 – 88% [23]. Độ nhậy và độ đặc hiệu đối với đánh giá tĩnh mạch cửa, động mạch gan và hạch lần lượt là 89% và 92%, 84% và 93%, 61% và 88% [17]. Tuy nhiên CT cũng gây hại bởi tia X và thuốc cản quang.
Chụp CLVT thường được chỉ định trước bệnh cảnh lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý có khối u gan mật hoặc trước khi phẫu thuật với mục đích đánh giá sự lan rộng của khối u hoặc di căn. Nhất là tìm kiếm di căn hạch. Thăm khám tiến hành ở hai thì trước và sau tiêm thuốc cản quang.
Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi từ 54 – 68HU cao hơn nhu mô thận, tuỵ, lách khoảng ± 8HU, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn [khoảng 45HU]. Có nhiều cách tiêm thuốc cản quang khác nhau, kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất là tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1 – 1,5 ml/kg và lưu lượng khoảng 5 – 10 ml/s, tỷ trọng nhu mô gan cao nhất tới 93 ± 8HU ở giây thứ 45 – 60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một các nhanh chóng.
Hình ảnh chụp CLVT của UTĐM:
-UTĐM chính: thấy được u trong 40 – 69% các trường hợp, u thường giảm tỷ trọng đồng nhất ở cả hai thì trước và sau tiêm thuốc cản quang, đôi khi hình ảnh tăng tỷ trọng từ ngoại vi vao trung tâm. Hình ảnh trực tiếp của khối u không phải là luôn nhìn thấy. Cần thiết thực hiện các lớp cắt muộn sau tiêm thuốc cản quang để quan sát khối bắt thuốc cản quang ở thì muộn. Dấu hiệu dầy thành đường mật không đủ để khẳng định một tổn thương ác tính.
Chụp CLVT: Khối u OMC lan đến OGC
Đánh giá sự xâm lấn vào gan thường được gợi ý, đối với xâm lấn trong ống mật là rất khó vì kỹ thuật tái tạo không gian ít được thực hiện. Sự xâm lấn u vùng rốn gan vào HPT I, IV là 57%. Giãn đường mật do tắc mật 88 – 96% các trường hợp [23].
– UTĐM trong gan: thường thấy một khối đồng hoặc tăng tỷ trọng tương đối đồng nhất trước khi tiêm thuốc cản quang, hiếm gặp tăng tỷ trọng [trong bệnh lý nhiễm ký sinh trùng], khối này thường kèm theo các nốt vệ tinh. Sau khi tiêm thuốc khối u ít ngấm thuốc cản quang, hình ảnh ngấm thuốc trong thì muộn gặp 25 – 55% trường hợp. Đây là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán và phân biệt với ung thư tế bào gan. Hiếm gặp có giãn đường mật trong gan. Có thể thấy hình ảnh huyết khối TMC, ĐMG, xâm lấn hạch và hướng dẫn cho chọc sinh thiết u.
*Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên lý thuyết các phân tử trong tế bào và tổ chức khác nhau có tính chất từ tính khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi tổ chức, mỗi cơ quan khác nhau. MRI cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật. Chống chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người [17]. Đây là phương pháp thăm dò hình ảnh rất giá trị tương đương với ERCP, nhưng lợi thế hơn do đây là phương pháp không xâm lấn, đồng thời vẫn thấy được rõ vị trí khối u và hình ảnh cây đường mật một cách liên tục [24].
*Chụp đường mật trong mổ.
Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên bởi Mirizzi vào năm 1932. Ban đầu sử dụng chất cản quang trong dầu nên kết quả còn hạn chế, sau này sử dụng chất cản quang tan trong nước đã mang lại kết quả tốt, phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong mổ mật. Chụp đường mật trong mổ cho biết hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn của u đường mật.
*Nội soi đường mật trong mổ .
Từ năm 1923, Baker đã sử dụng phương pháp nội soi đường mật trong mổ bằng ống soi khí quản. Năm 1941, Iven M.C soi bằng ống kính quang học, đến năm 1955 Wildegans mới hoàn chỉnh soi ống mật trong mổ bằng ống soi cứng và đã ghi lại được một số hình ảnh tổn thương của đường mật, trong đó 62% là sỏi mật, 20% do ung thư, 3% do chít hẹp. Năm 1965, D.Shore mới sử dụng ống soi mềm để soi đường mật.
Phương pháp soi đường mật cho phép chẩn đoán chính xác chít hẹp bóng Vater mà các phương pháp chụp mật khác ít phát hiện được.
Ở bệnh viện Việt Đức với ống nội soi mềm đường mật đã được sử dụng bởi Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Đoàn Thanh Tùng. Cho thấy chẩn đoán nội soi đảm bảo chắc chắn ống tới phân thuỳ và một số hạ phân thuỳ theo trục của đường mật. Chẩn đoán chảy máu đường mật xác định được ở mức hạ phân thuỳ và khả năng cầm máu của kỹ thuật thắt động mạch gan.
5.3. Chẩn đoán giai đoạn
Việc chẩn đoán giai đoạn ung thư đường mật là rất quan trọng trước mổ. Nó liên quan trực tiếp đến chiến lược chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.
Có rất nhiều phân loại khác nhau về ung thư đường mật rốn gan nhưng hiện nay phân loại dựa theo Bismusth – Corlette được sử dụng nhiều nhất. Phân loại này cho biết vị trí khối u với đường mật và khả năng cắt bỏ nhưng lại không cho biết xâm lấn mạch máu, di căn và khả năng tiên lượng bệnh.
5.3.1. Ung thư đường mật vùng rốn gan thường được phân loại theo Bismusth – Corlette, dựa vào phân loại có các chỉ định điều trị.
- Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung
- Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan.
- Týp IIIa: khối u xân lấn vào ống gan phải đoạn trong gan
- Týp IIIb: khối u xân lấn vào ống gan trái đoạn trong gan.
- Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan.
5.3.2. Phân loại của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ [AJCC] lần thứ 7 cho UTDM ngoài gan xa dựa trên phân độ TNM. UTDM ngoài gan xa được xác định là ung thư OMC từ chỗ đổ vào của ống túi mật đến bóng Vater[37]
• Khối u nguyên phát [Tumor]
- Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát
- T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
- Tis: Ung thư tại chỗ
- T1: khối u còn giới hạn trong đường mật về mặt mô bệnh học
- T2: khối u xâm lấn ra ngoài thành ống mật
- T3: khối u xâm lấn vào túi mật, tuỵ, tá tràng hoặc các tạng lân cận khác nhưng chưa xâm lấn ĐM thân tạng hoặc ĐM mạc treo tràng trên.
- T4: khối u xâm lấn ĐM thân tạng hoặc DDM mạc treo tràng trên.
• Di căn hạch [N]
- Nx: không đánh giá được hạch vùng.
- N0: không di căn hạch
- N1: có di căn hạch
Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật [theo AJCC]
| Giai đoạn | Khối u [T] | Hạch [N] | Di căn [M] |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA | T1 | N0 | M0 |
| IB | T2 | N0 | M0 |
| IIA | T3 | N0 | M0 |
| IIB | T2,3 | N1 | M0 |
| III | T4 | Bất kỳ | M0 |
| IV | Bất kỳ | Bất kỳ | M1 |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Esnaola N.F., Meyer J.E., Karachristos A., et al. [2016]. Evaluation and management of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer, 122[9], 1349–1369.
2. Khan S.A., Tavolari S., and Brandi G. [2019]. Cholangiocarcinoma: Epidemiology and risk factors. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver, 39 Suppl 1, 19–31.
3. Allen P.J., Reiner A.S., Gonen M., et al. [2008]. Extrahepatic cholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected proximal and distal lesions. HPB, 10[5], 341–346.
4. Trịnh Hồng Sơn [2014], Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học.
5. Nguyễn Văn Huy [2016], Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
6. Trịnh Bình [2007], Mô phôi học, Nhà xuất bản Y học.
7. Soares K.C., Kamel I., Cosgrove D.P., et al. [2014]. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surg Nutr, 3[1], 18–34.
8. de Groen P.C., Gores G.J., LaRusso N.F., et al. [1999]. Biliary tract cancers. N Engl J Med, 341[18], 1368–1378.
9. Esposito I. and Schirmacher P. [2008]. Pathological aspects of cholangiocarcinoma. HPB, 10[2], 83–86.
10. Kirstein M.M. and Vogel A. [2016]. Epidemiology and Risk Factors of Cholangiocarcinoma. Visc Med, 32[6], 395–400.
11. Khan A.S. and Dageforde L.A. [2019]. Cholangiocarcinoma. Surg Clin North Am, 99[2], 315–335.
12. Chamberlain R.S. and Blumgart L.H. [2000]. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Ann Surg Oncol, 7[1], 55–66.
13. Zhao J.-Z. and Wu B.-H. [1997]. Clinical significance of CA19-9 in diagnosis of digestive tract tumors. World J Gastroenterol, 3[4], 253–254.
14. Yazawa S., Asao T., Izawa H., et al. [1988]. The presence of CA19-9 in serum and saliva from Lewis blood-group negative cancer patients. Jpn J Cancer Res Gann, 79[4], 538–543.
15. Pavai S. and Yap S.F. [2003]. The clinical significance of elevated levels of serum CA 19-9. Med J Malaysia, 58[5], 667–672.
16. Liang B., Zhong L., He Q., et al. [2015]. Diagnostic Accuracy of Serum CA19-9 in Patients with Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res, 21, 3555–3563.
17. Madhusudhan K.S., Gamanagatti S., and Gupta A.K. [2015]. Imaging and interventions in hilar cholangiocarcinoma: A review. World J Radiol, 7[2], 28–44.
18. Hann L.E., Greatrex K.V., Bach A.M., et al. [1997]. Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol, 168[4], 985–989.
19. Neumaier C.E., Bertolotto M., Perrone R., et al. [1995]. Staging of hilar cholangiocarcinoma with ultrasound. J Clin Ultrasound JCU, 23[3], 173–178.
20. Olthof S.-C., Othman A., Clasen S., et al. [2016]. Imaging of Cholangiocarcinoma. Visc Med, 32[6], 402–410.
21. Young M. and Mehta D. [2020]. Percutaneous Transhepatic Cholangiogram. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island [FL].
22. Spârchez Z. [2004]. Echoguided percutaneous biliary drainage. Indications, performances, complications. Romanian J Gastroenterol, 13[2], 139–146.
23. Ruys A.T., Van Beem B.E., Engelbrecht M.R.W., et al. [2012]. Radiological staging in patients with hilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol, 85[1017], 1255–1262.
24. Lee M.G., Lee H.J., Kim M.H., et al. [1997]. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology, 202[3], 663–669.
25. Phelip J.-M., Vendrely V., Rostain F., et al. [2014]. Gemcitabine plus cisplatin versus chemoradiotherapy in locally advanced biliary tract cancer: Fédération Francophone de Cancérologie Digestive 9902 phase II randomised study. Eur J Cancer Oxf Engl 1990, 50[17], 2975–2982.
26. Fuller C.D., Dang N.D., Wang S.J., et al. [2009]. Image-guided intensity-modulated radiotherapy [IG-IMRT] for biliary adenocarcinomas: Initial clinical results. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol, 92[2], 249–254.
27. Glimelius B., Hoffman K., Sjödén P.O., et al. [1996]. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 7[6], 593–600.
28. Sharma A., Dwary A.D., Mohanti B.K., et al. [2010]. Best supportive care compared with chemotherapy for unresectable gall bladder cancer: a randomized controlled study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 28[30], 4581–4586.
29. Valle J., Wasan H., Palmer D.H., et al. [2010]. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med, 362[14], 1273–1281.
30. Okusaka T., Nakachi K., Fukutomi A., et al. [2010]. Gemcitabine alone or in combination with cisplatin in patients with biliary tract cancer: a comparative multicentre study in Japan. Br J Cancer, 103[4], 469–474.
31. Valle J.W., Furuse J., Jitlal M., et al. [2014]. Cisplatin and gemcitabine for advanced biliary tract cancer: a meta-analysis of two randomised trials. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 25[2], 391–398.
32. Lamarca A., Hubner R.A., David Ryder W., et al. [2014]. Second-line chemotherapy in advanced biliary cancer: a systematic review. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 25[12], 2328–2338.
33. Gruenberger B., Schueller J., Heubrandtner U., et al. [2010]. Cetuximab, gemcitabine, and oxaliplatin in patients with unresectable advanced or metastatic biliary tract cancer: a phase 2 study. Lancet Oncol, 11[12], 1142–1148.
34. Malka D., Cervera P., Foulon S., et al. [2014]. Gemcitabine and oxaliplatin with or without cetuximab in advanced biliary-tract cancer [BINGO]: a randomised, open-label, non-comparative phase 2 trial. Lancet Oncol, 15[8], 819–828.
35. Moehler M., Maderer A., Schimanski C., et al. [2014]. Gemcitabine plus sorafenib versus gemcitabine alone in advanced biliary tract cancer: a double-blind placebo-controlled multicentre phase II AIO study with biomarker and serum programme. Eur J Cancer Oxf Engl 1990, 50[18], 3125–3135.
36. Valle J.W., Wasan H., Lopes A., et al. [2015]. Cediranib or placebo in combination with cisplatin and gemcitabine chemotherapy for patients with advanced biliary tract cancer [ABC-03]: a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol, 16[8], 967–978. 37. Houghton E. [2019]. Complex percutaneous biliary procedures: Review and contributions of a high volume team. Int J Gastrointest Interv, 8[1], 10–19.