Cơ chế dính trong khâu nối ống tiêu hóa năm 2024
- 1. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 1 RÒ TIÊU HÓA – DA: CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ CẬP NHẬT MỚI TỎM TẮT Các từ khóa Enterocuatneous fistula Enteroatmospheric fistula Spontaneous closure Mortality Timeline Điều trị rò tiêu hóa hiện diện như một trong các vấn đề khó và kéo dài trong phẫu thuật đại – trực tràng với tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao. Trong bài viết này, tổng kết lại các phân loại hiện nay và các quy trì điều trị thành công, và cung cấp cách nhìn sâu hơn về bồi hoàn dịch, kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lí dinh đưỡng và điều trị thuốc của cung lượng rò, chăm sóc vết mổ, lượng giá can thiệp không mổ, thời điểm phẫu thuật, và các cân nhắc cũng như thảo luận các tình huống đặc biệt như bệnh lí viêm ruột và rò tiêu hóa – môi trường. Rò tiêu hóa – da là tình trạng thông nối bất thường giữa cơ quan tiêu hóa trong bụng với da hoặc vết mổ. Do khác biệt trong quản lí và mức độ nặng giữa rò ruột non và đại tràng, nên nguồn gốc của rò từ trực tràng, ống tiêu hóa trên hay tụy sẽ không được thảo luận ở bài viết này. Hình 1. Rò tiêu hóa – da ác tính sau mổ. Hiện nay có nhiều cách để phân loại rò tiêu hóa, thường dựa vào cung lượng rò, nguyên nhân và nguồn gốc. Thường gặp nhất là phân loại dựa vào cung lượng rò, theo đó: Rò cung lượng cao được đặc trưng bởi lượng rò > 500 mL/24 giờ, cung lượng thấp < 200 mL/24 giờ và rò cung lượng trung bình khi dao động từ 200 – 500 ml/24 giờ.
- 2. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 2 Trong khi hầu hết rò tiêu hóa đều do can thiệp y khoa [75 – 85% các trường hợp], và chỉ 15 – 25% rò tự phát. Các nguyên nhân do y khoa gây rò tiêu hóa là do chấn thương: phẫu thuật bệnh lí ác tính, liên quan đến gỡ dính, và trường hợp bệnh viêm ruột [IBD] và chấn thương. Với sự liên quan của rò ruột non sau mổ, khoảng một nửa là rò từ miệng nối, và một nửa còn lại là do các tổn thương ngoài ý muốn khi phẫu tích ruột non. Rò tự phát gặp ở bệnh nhân có bệnh viêm ruột [IBD], bệnh ác tính, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, do tia xạ, lao ruột và do thiếu máu cục bộ ruột. Dựa vào nguồn gốc cơ quan là một dạng phân loại của rò tiêu hóa – da, và thường lợi ích trong việc cân nhắc lựa chọn điều trị, trong đó type I [rò từ ổ bụng, thực quản, dạ dày – tá tràng], type II [ruột non], type III [ruột già] va type IV [rò tiêu hóa – khí quyển, bất kể nguồn gốc]. Tỉ lệ lành không cần phẫu thuật trong thời đại chăm sóc vết mổ tiên tiến và nuôi dưỡng tĩnh mạch thay đổi từ 19 – 92%, hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ lành khoảng 20 – 30%. Với việc chăm sóc vết mổ, 90% lành tự phát thường trong 1 tháng đầu kể từ khi nhiễm khuẩn thoái lui, tỉ lệ lành tăng thêm 10% vào thánh thứ 2 và không có lành tự phát sau 2 tháng. Với hệ thống hút kín áp lực âm [VAC] và liệu pháp vết mổ áp lực âm khác [NPWT], nhiều cáo cáo ca lâm sàng cho thấy lành đường rò tốt vào tháng thứ hai và thứ ba. Bảng.1 ghi nhận các yếu tố tiên lượng thuận lợi và bất lợi trong lành tự nhiên của đường rò. Tỉ lệ tử vong khác nhau giữa các bệnh nhân rò tiêu hóa – da, từ 5.5 – 33%, và việc tử vong được quy cho nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng và rối loạn cân bằng nước – điện giải. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong cao là biến chứng nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn, rò cung lượng cao và tuổi. Chi phí cho điều trị rò tiêu hóa là đáng kể và thường nhiều hơn 500 000 USD. 1. TIẾP CẬN RÒ TIÊU HÓA – DA Từ viết tắt thường gặp để mô tả giao thức điều trị rò tiêu hóa là “SNAP” là viết tắt của điều trị da và nhiễm khuẩn, dinh dưỡng, xác định giải phẫu đường rò và đưa ra phương pháp nhầm định vị rò tiêu hóa [S: Sepsis and Skin, N: Nutriation, A: Anatomy; P: Procedure]. Một số tác giải khuyến cáo hệ thống từng bước và giao thức khác nhau trong quản lí rò tiêu hóa. Ngoài ra, một điều quan trọng là bệnh nhân được điều trị ở trung tâm có kinh nghiệm đáng kể trong điều trị rò tiêu hóa và nên được tiếp cận điều trị đa mô thức. Đánh giá kết quả sau đó cho thấy giảm 50% tỉ lệ tử vong. Các thành phần khác nhau trong chăm sóc bệnh nhân rò tiêu hóa được liệt kê dưới đây.
- 3. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 3 Bảng 1: Các yếu tố tiên lượng thuận lời và không thuận lợi cho lành đường rò không mổ Yếu tố thuận lợi Yếu tố không thuận lợi Nguyên nhân do phẫu thuật Hồi tràng, hỗng tràng, nguyên nhân không phẫu thuật Viêm ruột thừa, viêm túi thừa IBD, ung thư, xạ trị Transferin huyết thanh > 200 mg/dL Transferin huyết thanh 2cm, rò đầu tận d < 2cm, rò mặt bên, nhiều vị trí rò Cung lượng thấp [ 500mL/24h] Không nhiễm khuẩn huyết, rối loạn điện giải Rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn huyết Khởi đầu điều trị ở trung tâm chăm sóc có kinh nghiệm hoặc chuyên biệt Chậm trễ chuyển bệnh nhân đến trung tâm chăm sóc chuyên biệt a. Hồi sức ban đầu và bổ sung điện giải Mất nước và điện giải nên được thay thế bởi dung dịch tinh thể. Những bệnh nhân có rò cung lượng cao thường cần đặt sonde tiểu cho đến khi tình trạng cải thiện tốt. Những bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và rối loạn điện giải cần được xét nghiệm huyết thanh về chức năng thận và điện giải đồ thường xuyên nhầm chắc chắn cho việc cung cấp nước điện giải diễn tiến phù hơp. Đánh giá tình trạng dịch mỗi ngày là quan trọng, cũng như kiểm soát tất cả nguồn nhập và xuất. Điện giải thường đòi hỏi cung cấp đầy đủ gồm Natri, Kali và Magie. Hạ magie máu thường dẫn đến nôn ói, thờ ơ – lãnh đạm, tăng kích thích thần kinh – cơ. Rò cung lượng cao từ ruột non nên được thay thế bằng dung dịch NS cùng với 10 mEq Kali clorid. Một phương pháp có thể được dùng để suy luận ra thành phần điện giải cần bù tốt nhất là lượng giá nồng độ điện giải trong dịch rò và tính toán thành phần dịch thay thế. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đầy đủ là bắt buộc trong chăm sóc bệnh nhân có mất nước và rò cung lượng cao. Ngoài ra, dung dịch tinh thể tiêu chuẩn, cung cấp nhiều loại và đủ điện giải, cũng như kháng sinh nếu có hiện diện nhiễm trùng. Thiết lập đường truyền TM trung tâm có thể cần thiết và đòi hỏi phải theo dõi và chăm sóc thường xuyên do thường gặp biến chứng nhiễm trùng.
- 4. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 4 b. Điều trị nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết chiếm đến 77% tỉ lệ tử vong có liên quan đến rò tiêu hóa. Chụp CLVT bụng – tiểu khung cùng với dẫn lưu ra da dưới hướng dẫn hình ảnh học là nguyên lí cơ bản để đánh giá và điều trị ổ nhiễm trùng. CLVT có độ tin cậy lên đến hơn 97% khi có tiêm thuốc cản quang phù hợp. Các công cụ hình ảnh học khác, chẳng hạn như siêu âm và MRI, cũng có thể sử dụng khi cần thiết. Dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh học cung cấp con đường nhanh chóng và an toàn để loại bỏ và kiểm soát ổ nhiễm trùng. Ngoài ra, các thông tin khác có thể thu được chẳng hạn như giải phẫu đường rò và vị trí đoạn tiêu hóa qua chụp đường rò, và dẫn lưu ra da giúp làm giảm áp lực rò phức tạp và chuyển chúng thành rò đơn giản. Trong các trường hợp có viêm phúc mạc và không thể kiểm soát được nguồn gốc nhiễm trùng, kê kháng sinh và phẫu thuật kiểm soát nhiễm trùng là cần thiết. Kháng sinh nên dựa trên khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và sử dụng bao phủ kinh nghiệm không quá 4 – 7 ngày. Hơn hết, không có nguyên lí phủ phổ kháng sinh ở những bệnh nhân rò tiêu hóa đã kiểm sáot nhiễm khuẩn bằng dẫn lưu ra da. Phẫu thuật kiểm soát nhiễm trùng nên tập trung vào việc dẫn lưu ổ nhiễm trùng, cô lập đoạn ruột non hoặc ruột già, không thực hiện khâu nối nào trong tình trạng cấp cứu và môi trường nhiễm phân và mũ như trong rò tiêu hóa. Cắt đoạn ruột bình thường có thể gây ra diễn tiến viêm, do đó cần tránh thực hiện. Hỗ trợ chức năng các hệ cơ quan và điều trị theo hồi sức tích cực đôi khi cần thiết. Trong suốt diễn tiến của rò tiêu hóa và quản lý nhiễm khuẩn huyết, tiếp cận đa chuyên khoa rất quan trọng trong điều trị những bệnh nhân này. Giải quyết nhiễm khuẩn là bắt buộc để tạo điều kiện cho rò tiêu hóa ruột lành tự nhiên. Trong giai đoạn tăng dị hóa, suy dinh dưỡng là một yếu tố dự đoán có giá trị, cũng như suy giảm miễn dịch. Nhiễm khuẩn huyết có thể biểu hiện dạng kín đáo, dưới lâm sàng. Đối với trường hợp này, mặc dù không biểu hiện nhiễm khuẩn, 50% bệnh nhân rò tiêu hóa ra da dẫn đến áp xe trong ổ bụng, hầu hết đáp ứng với dẫn lưu ra da. c. Dinh dưỡng Dinh dưỡng là một trong 3 vấn dề bản lề đối với sống còn và sự thành công của điều trị bệnh nhân có rò tiêu hóa ra. Hai khía cạnh còn lại chính là bù hoàn nước điện giải và kiểm soát nhiễm khuẩn. Theo Fazo và cs, cho thấy tỉ lệ tử vong là 0% khi Albumin > 3.5 mg/dL. Đối với hầu hết bệnh nhân, phối hợp giữa nuôi ăn đường ruột và nuôi ăn tĩnh mạch được thực hiện, ít nhất là giai đoạn đầu. Tỉ lệ lành đường rò tăng gấp 2 lần khi bệnh nhân được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ so với những bệnh nhân không được cung cấp đủ. Mục tiêu thành công của quản lí dinh dưỡng là đạt được tình trạng đồng
- 5. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 5 hóa với tăng cân, cải thiện albumin, prealbumin và nồng độ transferrin, và điều trị thành công nhu cầu vi lượng cho việc lành vết thương. d. Chăm sóc vết mổ và kiểm soát lượng dịch rò. Thiết lập và duy trì kiểm soát hiệu quả dẫn lưu đường rò cho phép làm vết mổ và bảo vệ da đòi hỏi cần sự tham gia và kinh nghiệm đa chuyên khoa của cả bác sĩ và điều dưỡng. Mỗi cá thể bệnh nhân và đường rò đòi hỏi các tiếp cận khác nhau và liên tục đánh giá lại sự thay đổi vết mổ theo thời gian. Những mục tiêu của dẫn lưu đường rò và chăm sóc vết mổ là dự phòng mất da, hạn chế đau và cách ly cộng đồng, kiểm soát hiệu quả dẫn lưu, và tạo điều kiện thuận lợi cho lành vết mổ. Hình 2. Bảo vệ vùng da và vết mổ quanh đường rò. e. Xác định giải phẫu đường rò: Xác định giải phẫu đường rò là việc cơ bản nhầm đưa ra kế hoạch phẫu thuật sửa chữa, chiến lược dinh dưỡng tối ưu, và tư vấn cho bệnh nhân. Thông thường, phối hợp các phương tiện chẩn đoán là cần thiết để đánh giá đầy đủ giải phẫu đường rò. CT-Scan, chụp đường rò cản quang, chụp lưu thông ruột non, và chụp đối quang kép thường là các công cụ nhầm chẩn đoán giải phẫu đường rò. MRI ống tiêu hóa là một lựa chọn khác, đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân IBD. Các hình ảnh học chỉ nên thực hiện ít nhất 7 – 10 ngày sau khi đã bù hoàn thể tích và điều chỉnh rối loạn điện giải, kiểm soát nhiễm khuẩn, và chăm sóc vết mổ thích hợp.
- 6. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 6 Hình 3. Chụp đường rò cản quanh ghi nhận rò đại tràng – da sau khi rò miệng nối ở bệnh nhân đóng hậu môn nhân tạo. f. Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình Điều trị và chăm sóc lâu dài rò thường có liên quan đến điều trị tâm lý cho bản thân bệnh nhân và gia đình. Tinh thần tích cực, thảo luận các vấn đề - mục tiêu ngắn hạn và kế hoạch thường xuyên cho hoạt động xã hội, hòa nhập xã hội là những nguyên lí cơ bản. Những bệnh nhân cảm thấy họ đơn độc, sống trong lo ngại về việc rò tiêu hóa, hạn chế vận động, giận dữ và trầm cảm. Cơ chế tạo ra tích cực bao gồm giáo dục cho cả bệnh nhân và gia đình của họ nhầm thay đổi về lối sống ít lệ thuộc hơn, tạo ra mục tiêu vận động mỗi ngày, và gồm cả người thân cũng phải thực hiện từng bước. g. Can thiệp phẫu thuật. Xác định vấn đề can thiệp phẫu thuật bao gồm đưa ra mục tiêu tạo mổ lổ mở ruột ra da mới, cung cấp cơ hội tốt để điều trị rò tiêu hóa và tái lập lưu thông ruột khi có thể. Mục tiêu thứ phát gồm hạn chế chăm sóc vết mổ và các phẫu thuật khác hơn, miễn là bảo tồn được chiều dài ruột tối đa. Khoảng thời gian can thiệp phẫu thuật càng lâu có liên quan tỉ lệ tử vong cao hơn được ghi nhận bởi Fazio và cs, tính từ ngày phẫu thuật trước đó: bệnh nhân mổ lại trong vòng 10 ngày có tỉ lệ tử vong 13%, mổ thời điểm từ ngày 11 – 42 có tỉ lệ tử vong 21%, mổ sau 42 ngày tử vong trung bình là 11%. Khoảng thời gian chờ tối thiểu phù hợp để mổ lại là 6 tuần. Tuy nhiên, việc tính toán chính xác thời điểm phải dựa trên cá thể hóa bệnh nhân, không nên chọn thời gian gập khuôn. Bên cạnh việc đánh giá viêm phúc mạc sau mổ, lượng giá mức độ dính so với lần mổ trước, tiền sử phẫu thuật, mức độ nhiễm khuẩn đã được kiểm soát cũng như
- 7. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 7 tối ưu tình trạng dinh dưỡng là những yếu tố quan trọng để cân nhắc thời điểm thích hợp để điều trị mổ. h. Dinh dưỡng Nguồn gốc suy dinh dưỡng ở một bệnh nhân rò tiêu hóa – da thường là do 3 hoặc chồng lấp chúng trên một bệnh nhân, gồm: cung cấp caloric không đủ, tình trạng dị hóa liên quan đến nhiễm khuẩn huyết và mất liên tục qua đường tiêu hóa. Lên đến 75g protein có thể mất qua dịch tiết của đường tiêu hóa mỗi ngày. Năng lượng cơ bản cần được ước tính dựa trên công thức Harris – Benedict. Tuy nhiên những bệnh nhân rò tiêu hóa sẽ cần từ 1 – 2.5 lần nhu cầu năng lượng cơ bản so với người khỏe mạnh. Một công bố trước đây vào năm 1964, cho thấy khác biệt đáng kể về sống còn ở nhóm rò tiêu hóa được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng. Những bệnh nhân này có tổng năng lượng ít nhất là 1500 kcal/ngày, với giảm 3.6 lần tỉ lệ tử vong hơn nhóm có ít hơn 1500 kcal/ngày. Bảng 2 liệt kê nhu cầu nạp năng lượng, vitamins và các chất khác. Theo dõi lượng nhập dinh dưỡng đầy đủ rất phức tạp. Lượng giá và kiểm soát, theo dõi thành công của phương pháp hàng tuần qua nồng độ albumin, prealbumin, cân nặng và nồng độ transferrin ở những bệnh nhân rò tiêu hóa ổn định. Albumin, prealbumin và transferrin là những yếu tố phản ứng cấp, và nồng độ của chúng cỏ thể không chính xác trong trường hợp có đáp ứng stress sinh lý cấp tính hay nhiễm khuẩn. Nồng độ albumin và prealbumin giúp đánh giá trực tiếp dự trữ protein nội tạng, trong khi transferrin đóng vai trò là protein vận chuyển sắt trong huyết thanh. Ngoài ra, đánh giá nhân trắc học dựa vào độ dày nếp da cơ tam đầu [xấp xỉ lượng mỡ cơ thể] và chu vi vòng cánh tay [ước tính khối cơ] có thể áp dụng ở cơ sở với chi phí thấp, và là biện pháp không xâm lấn. Cả albumin và transferrin đều cho thấy tiên lượng cho tỉ lệ lành đường rò tự nhiên và tử vong. Bảng 2. Nhu cầu dinh dưỡng ở những bệnh nhân có rò tiêu hóa Rò cung lượng thấp Rò cung lượng cao Năng lượng [Kcal/kg/ngày]a 20 -30 25 – 35b Nhu cầu Protein 1 – 1.5 1.5 – 2.5c Vitamin C 5 – 10 lần bt 10 lần bt Các vitamin khác ≥ cơ bản 2 lần bt Chất khoáng [Zn, Đồng,Se,…] ≥ cơ bản mỗi chất 2 lần bt a Lipid nên chiếm tối thiểu 20 – 30% tổng năng lượng b Dựa cung lượng mất, nhu cầu năng lượng cso thể lên đến 1.5 – 2 lần ngườii bình thường c Phụ thuộc lượng mất qua rò [có thể lên đến 75 protein], con số có thể cao hơn Việc điều chỉnh mục tiêu dung nạp ban đầu và theo dõi diễn tiến người bệnh, nồng độ albumin, prealbumin, transferrin, CRP, cân nặng và chỉ số nhân trắc học có thể được theo dõi liên tục. Ngoài ra, tính toán cân bằng nitơ nhầm xác định cho việc mất qua
- 8. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 8 ruột và đảm bảo cân bằng phải luôn dương. Do đó việc tính toán và theo dõi bệnh nhân thường xuyên, qua xét nghiệm nước tiểu 24h có thể cho thấy nồng độ urea nitrogen hóa. Điều quan trọng trong tính toán cân bằng nitơ chỉ có giá trị khi bệnh nhân đã thoái lui tình trạng nhiễm trùng. Cân bằng nitơ có thể tính theo công thức dưới đây: Cân bằng Nitơ = [ Protein nhập [g]/6.25] – [Nitơ trong Urea niệu 24h + 4g + [2g x L dịch đường rò và dịch vết mổ]] Cân bằng Nitơ dương thể hiện mức độ đồng hóa. Cân bằng âm cho thấy nạp năng lượng không đủ, mất qua đường tiêu hóa nhiều hay tình trạng nhiễm khuẩn chưa thoái lui. Lượng calo nạp vào cần được thiết lập cho cả nuôi ăn đường ruột hay nuôi ăn tĩnh mạch. Miễn là có tối thiểu 20% caloric nhận vào từ đường tiêu hóa, tính toàn vẹn niêm mạc, tín hiệu nội tiết, và chức năng miễn dịch của ruột sẽ được bảo tồn. Trong trường hợp nuôi qua đường ruột thành công vừa phải [có hoặc không kèm theo nuôi ăn tĩnh mạch], bệnh nhân cần ít nhất 4 feets [# 120 cm] ruột khỏe mạng tính từ gốc Treitz cho đến vị trí rò. Trong khi đó nuôi ăn đường ruột trong trường hợp rò ruột non cung lượng cao là một thách thức, nên trường hợp này cần được chăm sóc cẩn thận. Một nghiên cứu với sự tham gia của 335 bệnh nhân rò cung lượng cao đã chứng minh 85% trong số họ dung nạp với nuôi ăn đường ruột, với 40% lành rò tự nhiên và tỉ lệ tử vong 19%. Tương tự, theo Rahbour và cs báo cáo khởi đầu nuôi ăn tĩnh mạch 33% trong quá tình hồi sức và chỉ có 11.9% nuôi ăn tĩnh mạch thời điểm ra viện. Sau khi hồi sức ban đầu dịch và điện giải và dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật ổ nhiễm trùng, nuôi ăn tĩnh mạch được bắt đầu khẩn trương ở những bệnh nhân rò cung lượng cao và ăn uống đường ruột được khởi đầu ở rò cung lượng thấp. Mục tiêu cung lượng ruột 24h là < 1.5L. Các đồ uống cung cấp caloric cao được khuyến cáo mạnh ở những bệnh nhân có thể dung nạp qua ruột. Ở những bệnh nhân cần cung cấp ăn uống qua đường miệng, nên dùng sonde mũi dạ - dày hoặc mũi – hỗng tràng có thể dùng để cung cấp nuôi ăn đường ruột so với mở ống nuôi ăn dạ dày ra da quan nội soi, hay mở ống vị - hỗng tràng ra ra qua nội soi trong trường hợp bệnh nhân ăn đường miệng kém kéo dài. Khi cung lượng rò vẫn ở mức cao, cố gắng dinh dưỡng qua đường miệng có thể được cải thiện như sau: - Hạn chế dung nạp dịch nồng độ Na thấp dưới 500 mL/ngày - Cung cấp bệnh nhân các dung dịch có Na cao [tối thiểu 90 – 120 mmol/L Na] - Dung nạp ít dịch với thức ăn đặc - Sử dụng PPI, thuốc chậm nhu động ruột, và octreotide
- 9. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 9 Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiêu về kết quả rò tiêu hóa so sánh giữa nuôi ăn đường tiêu hóa và nuôi ăn tĩnh mạch đã và đang tiến hành, do các biến chứng liên quan nuôi ăn tĩnh mạch, và ưu điểm về chi phí điều trị và tính sinh lý nên nuôi ăn tĩnh mạch chỉ được khuyến cáp như là phương pháp bổ sung hay bắt cầu cho nuôi ăn đường ruột. Chống chỉ định của nuôi ăn tĩnh mạch là suy/rối loạn chức năng gan và khó tiếp cận mạch máu, hay nhiễm trùng vị trí catheter tĩnh mạch. Nuôi ăn tĩnh mạch rất cần thiết trong những trường hợp rò cung lượng cao, ít nhất là thời điểm ban đầu, bởi vì nó làm giảm tiết từ đường tiêu hóa 30 – 50% do đó tạo điều kiện lành đường rò. Nuôi ăn tĩnh mạch có thể bắt đầu sớm hơn nuôi ăn đường rò, và có vai trò hỗ trợ cho bồi hoàn dịch và điện giải. Thêm nữa, chi phí nuôi ăn tĩnh mạch thường cao: chỉ tính dựa vào dinh dưỡng đơn thuần, nuôi ăn tĩnh mạch đắt gấp 4 lần nuôi ăn đường ruột. Ngoài ra, 40% tổng số bệnh nhân lập đường truyền ngoại vi diễn tiến huyết khối tĩnh mạch sâu nhiều mức độ và lên đến 80% bệnh nhân có lây nhiễm qua máu. Trong vài tường hợp, nuôi ăn đường ruột có chống chỉ định, bao gồm chiều dài ruột không đủ [ 1L/ngày. Nếu thành công trong 72 giờ đầu, điều trị sau đó được tiếp tục với thời gian lâu hơn. 3. QUẢN LÍ VẾT THƯƠNG Chăm sóc vết mổ là một ưu tiên trong điều trị bệnh nhân suy dinh dưỡng. Điều đó là tinh túy cho chất lượng cuộc sống và khả năng kiểm soát vận động và các stress tinh thần khi sống với rò tiêu hóa – da: cung lượng ruột rò, đặc biệt là dịch từ đoạn đầu ruột non, sẽ gây xói mòn da ít nhất 3 giờ. Rò cung lượng thấp có thể được điều trị với liệu pháp phủ gạc từ ẩm đến khô hay đắp gạc khô đơn thuần. Rò cung lượng trung bình có thể quản lí bằng thuốc bôi phù hợp các chế phẩm bảo vệ da phù hợp quanh đường rò trong trường hợp là vòng dính, dán, bột hay dạng gạc lỏng. Thử thách thật sự là việc quản lí rò cung lượng cao. Một vài các thiết bị gom tụ dịch chẳng hạn như túi dán hậu môn, che vết mổ, hệ thống túi có thể được kết nối với hút âm tường và máy hút áp lực âm. Không có chứng cứ mức độ 1 trong sử dụng VAC. Báo cáo hàng loạt ca bệnh có cả kết quả tích cực và tiêu cực. Theo Wainstein và cs đã báo cáo hàng loạt ca bệnh gồm 92 bệnh nhân với rò tiêu hóa cung lượng cao sau mổ. Tất cả đường rò đều được phủ và thiết lập hệ thống VAC với áp lực âm cao. Thiết lập áp lực âm từ - 350 mmHg đến – 600mmHg, trong khi KCI đã khuyến cáo lên đến – 125mmHg. Tỉ lệ lành đường rò tự nhiên là 46%, và kiểm soát cung lượng ra đến 98% bệnh nhân [40% bệnh nhân có cung lượng giảm đáng kể sau 1 – 7 ngày điều trị, 57% có cung lượng giảm < 500mL/ngày]. Tuy nhiên, 41% cho thấy không cải thiện và cần phẫu thuật để điều chỉnh. Medeiros và cs báo cáo 74 bệnh nhân khác với rò tiêu hóa sau mổ được điều chỉnh vởi sonde Foley, kết nối với hệ thống NPWT. Trong số 74 bệnh nhân này, 92% bệnh nhân lành đường rò tự phát sau 15 ngày. Cả 2 nghiên cứu đều sử dụng lưu đồ điều trị ECF hiện đại. Một vài nghiên cứu hàng loạt ca nhỏ đưa ra dữ liệu về hiệu quả của VAC [ cỡ mẫu n = 1 – 5]. Kinh phí cho hệ thống VAC và chăm sóc của điều dưỡng cũng là vấn đề đáng quan tâm. Nhìn chung, không có chứng cứ rõ ràng cho việc chăm sóc vết mổ bằng hút áp lực âm làm cải thiện tỉ lệ tự lành, và trong một số trường hợp, có thể gây hại. Khía cạnh ngược lại, không phể phủ nhận về ưu thế trong cải thiện chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân rò tiêu hóa có vết mổ hở, rò cung lượng cao và khó đặt túi chứa dịch rò, trong khi NPWT có tác động bảo vệ da xung quanh và có hiệu quả đáng kể.
- 12. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 12 4. ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ a. Sử dụng keo lành sẹo Fibrin Đường rò lý tưởng để điều trị này bao gồm vết mổ dài, hẹp, cung lượng thấp và không có tắc nghẽn đoạn cuối hay bệnh viêm ruột [IBD]. Từ hàng loạt ca đơn lẻ, đã cho thấy liệu pháp liền sẹo bằng fibrin có lẽ thúc giục lành đường rò, nhưng thường cần điều trị nhiều lần. Theo Avals-Gonzalez và cộng sự báo cáo loạt ca về 23 bệnh nhân lành đường rò sử dụng keo fibrin, chứng minh đường rò lành sau 12.5 ngày trong nhóm điều trị so với 32.5 ngày của nhóm chứng. Một nghiên cứu khác báo cáo một loạt ca gồm 15 bệnh nhân, với trung bình 2.5 lần dùng keo lành sẹo fibrin, và kết quả tỉ lệ lành là 86,6% tại thời điểm 16 ngày. Ngược lại, theo Lippert và cs báo cáo loạt ca về rò đồng nhất [21 bệnh nhân rò ruột non và đại – trực tràng] được điều trị với can thiệp qua nội soi và keo lành fibrin. Theo các tác giả quan sát thấy 55.7% lành đường rò và 37% lành với sử dụng keo sinh học đơn thuần. Nhìn chung, liệu pháp keo sinh học fibrin có thể sử dụng trong một số ca thích hợp và chọn lọc kỹ càng. b. Kẹp clip qua nội soi tiêu hóa Kỹ thuật kẹp clip qua nội soi là khả dụng với rò cấp tính và thủng, và không thích hợp cho rò tiêu hóa – da mạn tính. Với sự ra đời của hệ thống clip qua đèn soi, điều trị tổn thương “tươi” trở nên thuận lợi hơn khi bệnh nhân đã kiểm soát nhiễm khuẩn và đường rò kích thước nhỏ. Kỹ thuật này ít được áp dụng trong điều trị rò tiêu hóa – da mạn tính. c. Nút chẹn đường rò Nhìn chung, chỉ có báo cáo loạt ca là khả dụng cho nút chẹn đường rò trong điều trị rò tiêu hóa – da. Tuy nhiên, nút chẹn đường rò ngày càng được sử dụng phổ biến nhưng một điều trị bổ sung trong rò tiêu hóa – môi trường [EAF]. Đặc biệt, một nguyên cứu loạt ca gồm bệnh nhân sử dụng nút chẹn ECF Biodesign [Cook Medical, Indianapolis, IN] được mô tả lành đường rò ở tất cả bệnh nhân theo dõi, với tái phát ở 2 bệnh nhân thời điểm 9 tháng, 12 tháng sau đặt nút chẹn. 5. THỜI ĐIỂM VÀ NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT SỬA ĐƯỜNG RÒ Phẫu thuật sửa đường rò tiêu hóa nên được lên kế hoạch khi không lành tự phát kể từ 12 tuần sau khi kiểm soát nhiễm khuẩn, tối ưu dinh dưỡng và đã chăm sóc vết mổ đầy đủ. Thời điểm phẫu thuật có thể trì hoãn ở những case có tình trạng dinh dưỡng chưa kiểm soát tốt và nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện trước đó. Fazio và cs chứng minh rằng tử vong tăng gấp đôi nêu phẫu thuật thời điểm từ 10 – 52 ngày sau phẫu thuật lần đần gây ra đường rò. Theo y văn, phẫu thuật được khuyến cáo sau 12 tuần kể từ sự kiện gây ra. Tuy nhiên, rò tiêu hóa cung lượng cao ở những trung tâm tuyến cuối thường
- 13. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 13 phải phẫu thuật lại cho bệnh nhân tại thời điểm 6 đến 12 tháng. Chờ đợi hơn 12 tháng ở những bệnh nhân có vết mổ lớn và thoát vị kèm theo có thể gây mất mô và sửa biến chứng thoát vị, tuy vậy có lẽ hiệu quả ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn và phẫu thuật nhiều lần trước. Điều kiện tiên quyết để can thiệp phẫu thuật sửa đường rò bao gồm tối ưu tình trạng dinh dưỡng, tiệt trừ nhiễm khuẩn, đánh giá mức độ tâm – sinh lý và chứng cứ lâm sàng của mềm sẹo và thành bụng khi khám lâm sàng. Những trường hợp này sẽ được lên lịch ít nhất 6 – 8 giờ nhàm gỡ dính từ dây chằng Treitz đến trực tràng. Phòng tránh và sửa chữa phù hợp bất kỳ lổ mở ruột từ 36% tái phát rò là kết quả của tổn thương ruột ngoài ý muốn. Phẫu thuật thành công thì rò tiêu hóa thoái lui hoàn toàn dao động từ 80 – 95%. Thất bại làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Ngoài ra, sau phẫu thuật tỉ lệ rò tiêu hóa tái phát là từ 14 – 34%. Tỉ lệ tái phát được hạn chế [18%] khi đoạn ruột liên quan được di động và cắt hoàn toàn. Khâu nếp hay cắt hình chêm thường cso tỉ lệ tái phát cơ hơn, vào khoảng 33%. Tương tự, theo Runströmet báo cáo tì lệ thất bại điều trị rò tiêu hóa thấp hơn khi không có miệng nối và thay vào đó là stoma [tỉ lệ tái phát là 14% so với 34% có miệng nối]. Tuy nhiên, cần cân bằng giữa nguy cơ rò tiêu hóa tái phát với tần suất bệnh tật của phẫu thuật khác nếu tránh có miệng nối. 6. RÒ TIÊU HÓA – MÔI TRƯỜNG Hình 4. Rò tiêu hóa – môi trường
- 14. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 14 Rò tiêu hóa – môi trường [Enteroatmospheric Fistula] là tình trạng rò tiêu hóa có lỗ mở ra ngoài qua vết mổ mở hoặc ruột mở trực tiếp. Có một khuynh hướng cao gây rò tiêu hóa môi trường nếu ổ bụng được mở thông hơn 8 ngày và trong tình trạng không dinh dưỡng đường ruột. Hầu hết bệnh nhân có EAF có bệnh lí nặng nề và cần phải hồi sức tích cực. Trong một số case, Sự ưu tiên hàng đầu nên là kiểm soát nguồn gốc, thường khó khăn khi có hiện diện đường rò và ít khả năng xử lý đoạn ruột phù nề an toàn. Các lựa chọn điều trị bao gồm tạo ra “lỗ mở bập bềnh – floating stoma” bằng cách khâu lộn niêm mạc ruột theo chu vi vào một tấm tạo tình nhầm sử dụng như là tương tác làm đính stoma và thay thế cho bộc lộ ruột. Dần dần, vị trí floating stoma với rò tiêu hóa – môi trường sâu sẽ ngày càng trở nên nông hơn. Nhìn chung, không có sự khác biệt giữa tối ưu dinh dưỡng hay lưu đồ điều trị cho tình tràng rò tiêu hóa – môi trường so với rò tiêu hóa khác ngoại trừ chăm sóc vết thương. Sự dụng hệ thống NPWT chẳng hạn như VAC, áp vào và được che chở nhầm tránh tác động đến thanh mạc hay niêm mạc ruột, cùng tạo điều kiện đáng kể cho chăm sóc vết mổ trong nhóm này và thu nhỏ vết thương. Can thiệp phẫu thuật xác định thường không được khuyến cáo thực hiện trước 3 tháng kể từ khi nhiễm trùng thoái lui, tối ưu dinh dưỡng và các tổn thương khác. Fistuloclysis phối hợp với NPWT cũng khá hiệu quả trong những bệnh nhân nhất định. Hình 5. Catheter fistuloclysis đặt vào quai ruột non bị rò qua vết mổ bụng. 7. BỆNH VIÊM RUỘT Trong hầu hết cả thảo luận đưa ra trước đó, quy trình chăm sóc đường rò không xác định có IBD, một vài cân nhắc được thêm vào riêng cho trường hợp bệnh nhân IBD. Đầu tiên, những bệnh nhân IBD có xu hướng dung nạp kém với dinh dưỡng đường tiêu hóa. Trong báo cáo loạt ca gồm 15 bệnh nhân IBD có rò tiêu hóa hay có stoma cung
- 15. cứ trong điều trị Ngoại khoa tiêu hóa – gan mật tụy Medical Connection CƯỜNG NGUYỄN 15 lượng cao được điều trị tại nhà với trung bình là 75 ngày nuôi dưỡng tĩnh mạch. Theo Evans và cs báo cáo có 80% điều trị thành công, với 53% bệnh nhân phẫu thuật và 27% lành đường rò tự nhiên không cần phẫu thuật. Rò tiêu hóa – da được điều trị với Infliximab ở bệnh nhân có IBD có thể làm tăng tỉ lành đường rò tự phát [lên đến 55%], so với 13% của giả dược, mặc dù số lượng ca hạn chế trong nghiên cứu này là rò tiêu hóa. Một nghiên cứu khác với Inflixima cho rò hồi tràng và rò hồi – manh tràng chứng minh có 38% đường rò lành tự phát và 51% đáp ứng một phần. Tuy nhiên, có đến 50% tái phát trong nghiên cứu này. Theo Amiot và cs báo cáo 47 bệnh nhân rò tiêu hóa, bao gồm 35% rò tiêu hóa sau mổ do rò miệng nối hồi – đại tràng, 33% rò phức tạp và 23% rò cung lượng cao. Lựa chọn điều trị bao gồm 78% điều trị inflixima, adalimumab 10% và 13% dùng cả 2 thuốc. Lành hoàn toàn là 33% nhưng có 50% rò tiêu hóa sau lành bị tái phát trong thời gian theo dõi. Lành đường rò hoàn toàn với các đường rò đơn gian và không có chít hẹp đoạn cuối ruột. Theo Poritz và cs, trong một nghiên cứu nhỏ gồm 26 bệnh nhân [23% có rò tiêu hóa] cho thấy mặc dù có 61% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc một phàn với điều trị nội kho, tuy nhiên 54% bệnh nhân vẫn cần phẫu thuật. 8. KẾT LUẬN Rò tiêu hóa – da vẫn là vấn đề phức tạp cần điều trị tối ưu bao gồm chăm sóc và tiếp cận đa chuyên khoa. Ngoài ra, quản lí ban đầu tình trạng nhiễm trùng, điều trị bảo tồn vẫn đóng vai trò chính, bao gồm phối hợp giữa chăm sóc vết mổ; hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch, đôi khí phối hợp cả 2; và ủng hộ về mặt tâm lí – xã hội. Phẫu thuật với cắt bỏ đoạn ruột liên quan cần lên kế hoạch cẩn trọng và thường chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại. Bản dịch từ: Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Enterocutaneous Fistula: Proven Strategies and Updates. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Jun;29[2]:130-7. doi: 10.1055/s-0036-1580732