Just for you: FREE 60-day trial to the world’s largest digital library.
The SlideShare family just got bigger. Enjoy access to millions of ebooks, audiobooks, magazines, and more from Scribd.
Read free for 60 days
Cancel anytime.
Nhà thuốc Ngọc Anh – chủ đề: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày, thực quản [GERD] của Hoa Kỳ 2022
Bài viết được chia sẻ bởi VNODIC, Tải bản PDF đầy đủ Tại đây
Nhóm tác giả:
1. Nguyễn Võ Phương Minh – Đại học Y Dược TP HCM
2. Đinh Thị Thủy – Đại học Dược Hà Nội
3. Nguyễn Thùy Trang – Đại học Dược Hà Nội
4. Bùi Thị Phương Thanh – Đại học Dược Hà Nội
5. Đỗ Minh Dung – Đại học Dược Hà Nội
6. Nguyễn Thị Hồng Ngọc – Đại học Dược Hà Nội
7. Đặng Nguyệt Hà – Đại học Dược Hà Nội
8. Trần Hương Giang- Đại học Dược Hà Nội
9. Vũ Hồng Nhung – Đại học Dược Hà Nội
10. Phan Thanh Hưng – Đại học Dược Hà Nội
CHẨN ĐOÁN GERD
Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD. Vì vậy để chẩn đoán người ta dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng, nội soi đánh giá niêm mạc thực quản, theo dõi trào ngược và đáp ứng với liệu pháp điều trị thử 8 tuần PPI theo kinh nghiệm 1 lần/ ngày – đáp ứng tốt với phác đồ điều trị thử này có thể được coi là 1 test chẩn đoán GERD, mặc dù không phải quá tốt.
Dưới đây là sơ đồ tổng quát chẩn đoán GERD.
Các khuyến cáo cụ thể được trình bày ở bảng tóm tắt các khuyến cáo chính.
Một số lưu ý quan trọng khi dùng PPI:
- Khuyến khích nên dùng PPI ngắt quãng hoặc khi cần [chỉ uống khi xuất hiện các triệu chứng và ngừng khi triệu chứng thuyên giảm] thay vì dài hạn ở những bệnh nhân không có tiền sử viêm thực quản mức độ nặng hoặc Barrett thực quản
- BN cần dùng PPI kéo dài để kiểm soát triệu chứng nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả
- Mặc dù đã quan sát đc những mối liên hệ về mặt thống kê của việc sử dụng PPI dài hạn với các tác động có hại khác nhau, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn còn gây tranh cãi trong hầu hết các trường hợp [xem hình 7]
Bên cạnh dùng thuốc, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy vai trò rất quan trọng của thay đổi chế độ ăn và lối sống trong cải thiện triệu chứng GERD, dù bằng chứng khoa học còn chưa đầy đủ [vì đa số là các nghiên cứu quan sát và rất khó tiến hành trong điều kiện lý tưởng].
HÌNH 2: CÁC KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI LỐI SỐNG
| Thay đổi lối sống | Mức độ bằng chứng | Kết luận về mặt sinh lý bệnh | Khuyến nghị |
| Ngú nghiêng bên trái | RÕ ràng | Có | CÓ |
| Nâng cao đầu khi ngủ | Mâu thuẫn | Mâu thuẫn | Có |
| Giảm câna | Mâu thuẫn | Mâu thuân | Có |
| Bỏ thuổc láa | Yếu | Có | Có |
| Tránh đồ uóng có ga | Trung bình | Có | Có |
| Chia nhỏ bữa ăn | Yểu | Có | Có |
| Tránh tập thê dục quá sức | Yếu | Có | Có |
| Tránh bữa án giàu chất béo | Mâu thuẫn | Mâu thuẫn | Có |
| Tránh các loại hoa quả thuộc họ cam quýt | Yếu | Có | Có, nẽu chúng gây ra triệu chứng |
| Tránh đồ uống có cồn | Yếu | Cơ chế chưa được hiếu rõ; đồ uống có cồn khác nhau có tác dụng khác nhau | Không dành cho mọi đối tượng |
| Lựa chọn đồ uống không chứa caffein | Mâu thuẫn | Mâu thuần | Không dành cho mọi đối tượng |
| Lời khuyên quan trọng khác: Giữ tư thế thẳng trong và sau bữa ăn | |||
| Tránh án khuya vả tránh ăn đồ án vặt trước khì ngủ [2 – 3 giờ] |
CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGOÀI THỰC QUẢN
Đối với những BN có các triệu chứng ngoài thực quản, nhưng không có ợ nóng hoặc trào ngược các tác giả phản đối việc sử dụng liệu pháp PPI theo kinh nghiệm trừ khi chứng trào ngược được ghi nhận bằng thử nghiệm khách quan.
Sau đây là sơ đồ tổng quát quản lý triệu chứng ngoài thực quản.
GERD KHÁNG TRỊ
BN GERD kháng trị là những BN vẫn còn các triệu chứng ợ nóng và/hoặc trào ngược dai dẳng sau phác đồ điều trị PPI với liều gấp đôi trong vòng 8 hoặc 12 tuần.
Chú thích:
Tối ưu hóa PPI: đảm bảo tuân thủ điều trị và sử dụng PPI đúng cách: uống thuốc 30-60 phút
trước ăn sáng với chế độ dùng 1 lần/ngày và trước bữa ăn sáng và tối với chế độ dùng 2 lần/ngày
Nội soi: EGD sau khi ngưng PPI 2 – 4 tuần
Theo dõi trào ngược: Lựa chọn theo dõi khi BN đang sử dụng PPI [on PPI] hay sau khi BN ngưng PPI [off PPI]
- On PPI: gợi ý trên BN đã có bằng chứng khách quan của GERD và chuẩn bị can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi
- Off PPI: nhóm BN đã được điều trị theo kinh nghiệm nhưng chưa từng có bằng chứng khách quan của GERD, hoặc khả năng trào ngược là nguyên nhân gây ra các triệu chứng là thấp, hoặc BN cân nhắc phẫu thuật
CÁC VẤN ĐỀ KHI DÙNG PPI DÀI HẠN
Các nghiên cứu y khoa đã chỉ ra mối liên hệ giữa sử dụng PPI dài hạn và nhiều tác động có hại. Mặc dù mối quan hệ nhân quả dựa trên các nghiên cứu này vẫn còn hạn chế, khả năng các thuốc PPI có thể làm tăng nguy cơ tiến triển những biến cố có hại là không thể loại trừ. Dưới đây là tổng hợp các tác động có hại được giả định do điều trị PPI dài hạn và cơ chế đề xuất của chúng.
HÌNH 6: CÁC TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA PPI DÀI HẠN
| Tác động có hại giả định | Các cơ chế chinh được đề xuất |
| Biến cố tim mạch Nhồi máu cơ tim [tất cả các dạng] Đột quỵ Từ vong do tim mạch | PPI ngàn cản sự chuyền hóa của ADMA, gây tích lũy và ức chế NO synthase, do đó ngàn cản sự tồng hợp NO ờ nội mạc cần thiết cho cân bằng nội môi mạch máu |
| Biến cố tim mạch trên bệnh nhân sử dụng clopidogrel | PPI được chuyển hóa bời CYP2C19 – enzyme đồng thời hoạt hóa clopidogrel, dẫn đến dùng đồng thời hai thuốc có thề sẽ làm giàm tác dụng chống kết tập tiều cầu cùa dopidogrei |
| Bệnh thận Viêm thận kẽ cấp Bệnh thận mạn | Viêm thận kẽ cấp là phản ứng đặc ứng cũa thuốc và có thề tiến triền thành bệnh thận mạn |
| Nhiễm trùng đường ruột [trừ vi khuẩn Clostridium difficile] | Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho các mầm bệnh đi qua dạ dày |
| c. Difficile | Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho c.difficile dạng sinh dưỡng tồn tại và ngăn chặn sự chuyền đổi nitrite trong nước bọt thành gốc tự do ROS dẫn đến giảm khà năng ức chế bào từ c. dificile; PPI có thể làm tăng biểu hiện độc tố cùa c. difficile và là nguyên nhân gây ra sự thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột, làm tàng nguy cơ viêm đại tràng do c. Difficile |
| Hội chửng loạn khuẩn ruột non | Giâm acid dạ dày tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập đường tiêu hóa trên |
| Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn trên bệnh nhân xơ gan | PPI làm gia tăng sự xâm nhập cùa vi khuẩn và tăng tính thầm đưóng tiêu hóa trên dẫn đến sự di chuyển cùa vỉ khuẩn đến hạch mạc treo và các tạng khác cùa ruột, PPI có thể ảnh hường đến khả năng chống nhiễm trùng của các tế bào viêm |
| Viêm phổi | Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào đường tiêu hóa trên dễ dẫn đến viêm phổi hít; PPI có thể ành hường đến khà năng chống nhiễm trùng cùa các tề bào viêm |
| Sa sút trí tuệ | PPI ức chế H+– ATPase trong không bào cần thiết cho quá trình acid hóa các lysosome thực bào, dẫn đến ngăn càn quá trình thoái hóa cùa các peptide amyloid-p; thiếu hụt vitamin B12 do PPI có thề dẫn đến sa sút trí tuệ |
| Gây xương | Giảm acid dạ dày làm giàm hấp thu calci, dẫn đến giàm mật độ khoáng trong xương; PPI có thề giảm quá trinh tạo xương bằng cách chặn H – ATPase trong không bào của té bào hùy xương; PPI gây ra tình trạng tăng nồng độ gastrin trong máu có thề gây ra cường cận giáp |
| Viêm teo dạ dày | PPI thúc đẩỵ bệnh viêm dạ dày chù yếu ờ phần thân dạ dày do vi khuẩn H. pylori dẫn đến viêm teo dạ dày và mất tế bào viền dạ dày |
| Ung thư dạ dày | PPI thúc đẩy viêm teo dạ dày và gây viêm trên bệnh nhân nhiễm H. pylori, dẫn đến dị sàn ruột có thể tiến triển thành ác tính; giàm acld dạ dày tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức các vi khuẩn chuyền nitrate trong thức ăn thánh các hợp chât N-nitroso gây ung thư; tăng tiêt gastrin do PPI gây tăng sinh các tê bào biểu mô dạ dày, thúc đẩy quá trình sinh ung thư |
| Thiếu vitamin B12 | Giảm acid dạ dày dẫn đến kém hấp thu protein gắn với cobalamin; viêm teo dạ dày dẫn đến giảm sàn xuất yếu tố nội |
| Giảm nồng độ magịe trong máu | PPI làm tăng pH đường ruột, ảnh hường tới sự hấp thu của magie. Cơ chế có thề do giàm ái lực cùa chất vận chuyền magie trong ruột TRPM6/7 với magie trong môi trường có pH cao. |
| Tử vong do mọi nguyên nhân | Có khả năng là tất cả các cơ chế trên |
| Fanpage: Dược lâm sàng – Thông tin thuốc Credit: Nguyệt Hà, Hồng Ngọc, Hương Giang, Phương Thanh |
*ADMA: asymmetric dimethylarginine; ATP: adenosine triphosphate; NO: nitric oxide; ROS: gốc có oxy hoạt động; TRPM6/7: melastatin điện thế thụ thể tạm thời 6 và 7 [transient receptor potential melastatin 6 and 7
| STT | KHUYẾN CÁO |
| 1 | Cơ thẻ cản nhác đối loại PPI trên BN gặp một sổ tác động có hại nhẹ khi sử dụng PPI như đau dằu, dau bụng, buồn nàn. nôn. tièu chảy, táo bón và đày hơi |
| 2 | Không khuyến cảo tàng cung cáp canxi vả vitamin D hoặc theo dỏi dinh kỳ mặt dộ xương trẻn BN GERD đièu tí] với PPI và khỏng có các yéu tố nguy cơ khác cùa bệnh xương |
| 3 | Khỏng khuyến cáo tông lượng bổ sung vitamin B12 ho$c theo dôi dinh kỳ nòng dộ vitamin B12 trong huyét thanh đối với BN GERD điều trị VỚI PPI và không có các yéu tố nguy cơ khác cúa thiéu vitamin B12 |
| 4 | Không khuyến cáo theo dỗi định kỳ nồng độ creatinine trong huyét thanh ở BN 6ERD đỉèu trị với PPI và không có các yéu tó nguy CO’ khác của bệnh thận |
| 5 | Các dữ liệu dáng tin cệy nhát hiện có cho tháy nhũng lợi ích đả dược thiét lặp của PPI vượt xa những nguy cơ tim mạch dược đè xuắt nhưng còn nhíèu nghi ngờ trên BN GERD dang sử dụng clopidogrel và cố viẻm thực quản với LA mức c hoệc D hoặc không kiểm soát dược các triệu chứng GERD bàng các liệu pháp diồu trị thay thố khác |
| 6 | PPI CỔ thỏ sử dụng trong điốu trị GERD ở BN suy giảm chức nàng thận với đlèu kiện theo dỏi chặt chồ chửc nâng thận hoặc tham khéo ý kiốn bảc sĩ chuyôn khoa thận |
| Fanpage: Dược lâm sàng – Thông tin thuốc Credit: Nguyệt Hà, Hồng Ngọc, Hương Giang, Phương Thanh |
*PPI: thuốc ức chê bơm proton, BN: bệnh nhần: LA: thang điêm Los Angeles
| Chẩn đoán GERD |
| Với BN có triệu chứng GERD cổ điển về ợ nóng và trào ngược mà không có các triệu chứng cảnh báo, khuyến cáo thử phác đồ 8 tuần PPI theo kinh nghiệm 1 lần/ngày trước bữa ăn |
| Khuyến cáo ngưng PPI trên các BN có triệu chứng GERD cổ điển đáp ứng với phác đồ 8 tuần PPI theo kinh nghiệm |
| Với BN đau ngực đã loại trừ nguyên nhân do bệnh tim, khuyến cáo xét nghiệm GERD [nội soi và/hoặc theo dõi trào ngược] |
| Không khuyến cáo sử dụng X-quang thực quản cản quang với Barium làm xét nghiệm chẩn đoán duy nhất cho GERD |
| Khuyến cáo thực hiện nội soi đầu tiên trên BN khó nuốt hoặc có các triệu chứng cảnh báo khác [giảm cân, xuất huyết tiêu hóa trên] và BN có nhiều yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản |
| Trên BN nghi ngờ GERD nhưng chưa chắc chắn và nội soi chưa cho thấy bằng chứng về GERD, khuyến cáo theo dõi trào ngược sau khi ngưng liệu pháp PPI để chẩn đoán xác định |
| Trên BN nội soi viêm thực quản trào ngược độ C hoặc D theo thang LA được xác định có đoạn Barrett thực quản dài, đề nghị không nên xem theo dõi trào ngược là liệu pháp duy nhất chẩn đoán GERD |
| Không khuyến cáo sử dụng HRM là test chẩn đoán duy nhất cho GERD |
| Quản lý GERD |
| BN thừa cân hoặc béo phì được khuyến cáo giảm cân để cải thiện các triệu chứng GERD |
| Tránh ăn trong 2-3 giờ trước giờ ngủ |
| BN có triệu chứng của GERD nên tránh hút thuốc và sử dụng các sản phẩm có chứa thuốc lá |
| Tránh các loại thức ăn có thể gây ra hoặc làm nặng thêm các triệu chứng GERD |
| Kê cao đầu khi ngủ để cải thiện các triệu chứng GERD vào ban đêm |
| Khuyến cáo dùng PPI để hồi phục EE thay vì H2RA |
| Khuyến cáo dùng PPI thay vì H2RA để duy trì sự phục hồi EE |
| Khuyến cáo dùng PPI 30 – 60 phút trước bữa tối thay vì trước khi ngủ để kiểm soát các triệu chứng GERD |
| Cố gắng ngưng PPI khi các triệu chứng đã được giải quyết trên BN không có EE hoặc Barrett thực quản |
| Nên sử dụng PPI ở liều thấp nhất có hiệu quả đủ để kiểm soát tốt các triệu chứng GERD và duy trì sự phục hồi EE trên BN GERD cần điều trị duy trì với PPI |
| Khuyến cáo tránh việc tăng cường các liệu pháp điều trị bằng thuốc trên BN không đáp ứng với PPI |
| Khuyến cáo liệu pháp điều trị duy trì dài hạn với PPI hoặc phẫu thuật chống trào ngược trên BN có viêm thực quản độ C hoặc D theo thang LA |
| Baclofen không được khuyến cáo trên BN không có bằng chứng khách quan của GERD |
| Khuyến cáo tránh sử dụng các thuốc tăng tháo rỗng dạ dày [prokinetic] trong tất cả phác đồ điều trị GERD trừ khi có bằng chứng khách quan của liệt dạ dày |
| Không khuyến cáo sử dụng sucralfate trong điều trị GERD ngoại trừ trên PNCT |
| Gợi ý điều trị PPI theo yêu cầu/ngắt quãng để kiểm soát triệu chứng ợ nóng trên BN NERD |
| Khuyến cáo tối ưu hóa điều trị bằng PPI là bước đầu tiên trong quản lý GERD kháng trị |
| Khuyến cáo theo dõi pH thực quản [Bravo, bằng ống thông, hoặc kết hợp theo dõi pH trở kháng] sau khi ngừng PPI, khi theo dõi pH trước đó không chẩn đoán xác định được GERD hoặc nội soi cho kết quả Barrett thực quản đoạn dài hoặc viêm thực quản trào ngược nặng [điểm LA C hoặc D] |
| Khuyến cáo theo dõi pH trở kháng khi đang điều trị PPI trên BN đã được chẩn đoán xác định GERD, có triệu chứng nhưng không đáp ứng hoàn toàn với phác đồ điều trị PPI 2 lần/ngày |
| Cân nhắc phẫu thuật chống trào ngược hoặc TIF trên BN có triệu chứng trào ngược của GERD kháng trị nguyên phát hoặc BN có các kết quả xét nghiệm khách quan ghi nhận trào ngược dạ dày thực quản bất thường |
| Trên BN không đáp ứng với PPI hiện tại, thử nghiệm chuyển sang dùng PPI khác là có cơ sở lý luận. Không ủng hộ việc chuyển PPI khác nhiều hơn một lần |
| GERD ngoài thực quản |
| Khuyến cáo đánh giá các nguyên nhân không phải GERD ở những BN có biểu hiện ngoài thực quản trước khi nhận định các triệu chứng là do GERD |
| Khuyến cáo những BN có biểu hiện GERD ngoài thực quản mà không có các triệu chứng GERD điển hình [ợ nóng và trào ngược] trải qua xét nghiệm trào ngược để đánh giá trước khi điều trị PPI |
| Với BN có cả triệu chứng GERD ngoài thực quản và GERD điển hình, khuyến cáo nên thử liệu pháp PPI hai lần/ngày trong 8-12 tuần trước khi làm các xét nghiệm bổ sung |
| Không nên chẩn đoán LPR chỉ dựa trên kết quả nội soi thanh quản và khuyến cáo nên làm thêm các xét nghiệm bổ sung |
| Ở những BN đã được điều trị bệnh trào ngược ngoài thực quản, phẫu thuật hoặc nội soi chống trào ngược chỉ được khuyến cáo ở những BN có bằng chứng khách quan về trào ngược |
| Không khuyến cáo sử dụng nội soi đường tiêu hóa trên như một biện pháp để chẩn đoán xác định GERD có liên quan đến hen suyễn, ho mạn tính và trào ngược họng – thanh quản |
| GERD kháng trị |
| Trừ khi có chỉ định khác của PPI, khuyến cáo ngưng điều trị bằng PPI trên BN có kết quả xét nghiệm trào ngược âm tính. Trong 1 thử nghiệm, 42% BN được báo cáo là tiếp tục điều trị PPI sau khi có kết GERD kháng trị âm tính, bao gồm âm tính cả nội soi và theo dõi pH-trở kháng |
| Cân nhắc đo áp lực nhu động thực quản để đánh giá GERD kháng trị trên BN có kết quả bình thường khi theo dõi pH qua nội soi theo dõi pH qua nội soi bình thường và BN đang được xem xét phẫu thuật hoặc nội soi |
| Với BN vẫn đang dùng PPI, khuyến cáo nội soi đường tiêu hóa trên cùng với sinh thiết thực quản sau khi ngừng PPI, lý tưởng là 2-4 tuần |
| Trừ khi có chỉ định khác của PPI, khuyến cáo ngưng PPI trên BN có dấu hiệu kháng trị PPI với kết quả theo dõi pH bình thường sau khi ngưng PPI, hoặc theo dõi pH – trở kháng bình thường khi đang dùng PPI [bao gồm âm tính SI và SAP] |
| Các vấn đề khi dùng PPI dài hạn |
| Liên quan đến vấn đề an toàn trong sử dụng PPI dài hạn cho điều trị GERD, BN nên được tư vấn rằng: “Các thuốc PPI là phương pháp điều trị GERD hiệu quả nhất. Một số nghiên cứu y khoa đã chỉ ra mối liên hệ giữa sử dụng PPI dài hạn và sự tiến triển nhiều biến cố có hại như nhiễm trùng đường ruột, viêm phổi, ung thư dạ dày, gãy xương do loãng xương, bệnh thận mạn, thiếu một số vitamin và khoáng chất, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sa sút trí tuệ, chết trẻ. Tuy nhiên, các nghiên cứu này còn nhiều điểm chưa rõ ràng, chưa được công nhận chính thức, chưa khẳng định được mối quan hệ nhân quả giữa các thuốc PPI và các biến cố có hại. Những nghiên cứu chất lượng nhất chỉ ra rằng các thuốc PPI không làm gia tăng đáng kể những rủi ro trên ngoại trừ nhiễm trùng đường ruột. Mặc dù vậy, khả năng các thuốc PPI có thể làm tăng nguy cơ tiến triển những biến cố có hại trên là không thể loại trừ. Các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nói chung đồng ý rằng trong điều trị GERD, những lợi ích đã được thiết lập rõ ràng của các thuốc PPI lớn hơn những rủi ro mang tính lý thuyết mà các thuốc này có thể mang lại.” |
| Có thể cân nhắc đổi loại PPI trên BN gặp một số tác động có hại nhẹ khi sử dụng PPI như đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón và đầy hơi |
| Không khuyến cáo tăng cung cấp canxi và vitamin D hoặc theo dõi định kỳ mật độ xương trên BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh xương |
| Không khuyến cáo tăng lượng bổ sung vitamin B12 hoặc theo dõi định kỳ nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh với BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của thiếu vitamin B12 |
| Không khuyến cáo theo dõi định kỳ nồng độ creatinine trong huyết thanh ở BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận |
| Các dữ liệu đáng tin cậy nhất hiện có cho thấy những lợi ích đã được thiết lập của PPI vượt xa những nguy cơ tim mạch được đề xuất nhưng còn nhiều nghi ngờ trên BN GERD đang sử dụng clopidogrel và có viêm thực quản với điểm LA C hoặc D hoặc không kiểm soát được các triệu chứng GERD bằng các liệu pháp điều trị thay thế khác |
| PPI có thể sử dụng trong điều trị GERD ở BN suy giảm chức năng thận với điều kiện theo dõi chặt chẽ chức năng thận hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận |
BN: bệnh nhân; EE: viêm thực quản ăn mòn; H2RA: thuốc kháng H2 receptor; LA: thang điểm Los Angeles; LPR: trào ngược họng thanh quản; NERD: bệnh trào ngược không ăn mòn; PPI: thuốc ức chế bơm proton; TIF: tạo quỹ không rạch xuyên qua da, HRM: đo áp lực nhu động thực quản, SAP: xác suất triệu chứng liên quan đến trào ngược; SI: chỉ số triệu chứng, PNCT: phụ nữ có thai.
Tài liệu tham khảo
Katz, Philip O. MD, MACG1; Dunbar, Kerry B. MD, PhD2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD, FACG1; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG4; Yadlapati, Rena MD, MSHS5; Spechler, Stuart Jon MD, FACG, ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, truy cập ngày 26/05/2022