Sinh mổ dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm
|
Căn cứ Khoản 5 và Khoản 8, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT, trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT, phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú. Show Theo đó, để được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của bà khi sinh con tại Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên, đề nghị bà xuất trình thẻ BHYT và giấy chuyển tuyến của Bệnh viện 198 (là cơ sở cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật với Bệnh viện Sản nhi Hưng Yên) hoặc Giấy tạm trú tại Hưng Yên. Trường hợp bà tự đến sinh con (không trong tình trạng cấp cứu) tại Bệnh viện Sản Nhi Hưng Yên thì quỹ BHYT chỉ thanh toán cho bà 60% chi trí điều trị nội trú. Việc sinh thường hay sinh mổ phụ thuộc vào tình trạng của người bệnh và chỉ định của bác sĩ điều trị. Do đó, trường hợp bà được bác sĩ chỉ định phẫu thuật lấy thai thì quỹ BHYT vẫn thanh toán theo đúng phạm vi và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT Chế độ thai sản khi sinh mổ là một trong những điều lao động nữ vô cùng quan tâm khi sinh con. Mức hưởng chế độ bảo hiểm đối với trường hợp này được quy định như thế nào? Tất cả sẽ được đề cập trong bài biết sau đây. 1. Điều kiện hưởng chế độ thai sản khi sinh mổ? Dù sinh mổ hay sinh thường thì lao động nữ cũng phải đáp ứng các điều kiện được quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) năm 2014. Cụ thể bao gồm 02 điều kiện: (1) Lao động nữ có tham gia BHXH bắt buộc mà sinh con. (2) Đã có đủ thời gian tham gia BHXH bắt buộc theo quy định: - Trường hợp lao động nữ sinh con thông thường: Phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong 12 tháng trước khi sinh. - Trường hợp lao động nữ sinh con mà trong thời gian mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của bác sĩ: Phải có thời gian đóng BHXH bắt buộc từ đủ 12 tháng trở lên, đồng thời tích lũy từ đủ 03 tháng đóng BHXH trở lên trong 12 tháng trước khi sinh con. Lưu ý: Người lao động mang thai mà đã nghỉ việc trước thời điểm sinh con nhưng vẫn đáp ứng đủ điều kiện về thời gian đóng BHXH bắt buộc để hưởng chế độ thai sản thì vẫn được giải quyết hưởng chế độ thai sản. 2. Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản khi sinh mổCăn cứ Điều 34 và Điều 41 Luật BHXH năm 2014, khi sinh con, lao động nữ sẽ được nghỉ hưởng chế độ thai sản và nghỉ dưỡng sức sau sinh với thời gian nghỉ như sau:; - Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản: Lao động nữ sinh mổ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, lao động nữ sẽ được nghỉ thêm 01 tháng/con. Thời gian nghỉ này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hằng tuần. - Thời gian nghỉ hưởng chế độ dưỡng sức sau sinh: Ngay sau khi nghỉ hết thời gian hưởng chế độ thai sản và quay trở lại làm việc mà trong khoảng thời gian 30 ngày đầu làm việc, sức khoẻ người lao động chưa phục hồi thì người này sẽ được giải quyết nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ với thời gian như sau: - Sinh một con mà phải sinh mổ: Nghỉ tối đa 07 ngày. - Sinh đôi trở lên phải sinh mổ: Nghỉ tối đa 10 ngày. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ của lao động nữ sinh mổ tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hằng tuần. 3. Cách tính tiền chế độ thai sản khi sinh mổ Tiền chế độ thai sản cho lao động nữ sinh mổ bao gồm các khoản sau: (1) Tiền trợ cấp 1 lần khi sinh con. Theo Điều 38 Luật BHXH năm 2014, lao động nữ sinh con được hưởng tiền trợ cấp 1 lần như sau: Trợ cấp một lần/con = 2 x Mức lương cơ sở (2) Tiền chế độ thai sản. Căn cứ Điều 39 Luật BHXH năm 2014, tiền chế độ thai sản được tính như sau: Mức hưởng \= 100% x Mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH 6 tháng trước khi nghỉ x 6 tháng (3) Tiền dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau sinh. Mức hưởng chế độ dưỡng sức được Điều 41 Luật BHXH quy định như sau: Mức hưởng mỗi ngày = 30% x Mức lương cơ sở 4. Hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ thai sản khi sinh mổTheo Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019, hồ sơ hưởng chế độ thai sản khi sinh mổ mà lao động nữ cần chuẩn bị bao gồm: - Trường hợp mang thai bình thường: Chuẩn bị bản sao Giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con. - Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai:
Thủ tục hưởng hưởng chế độ thai sản khi sinh mổ được tiến hành theo các bước sau đây: Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ. Sau khi chuẩn bị đủ các giấy tờ kể trên, người lao động nộp lại cho doanh nghiệp nơi mình đang làm việc hoặc nếu đã nghỉ việc thì chủ động nộp cho cơ quan BHXH nơi cư trú. Thời hạn nộp: - Người lao động làm việc tại doanh nghiệp: Thời hạn nộp là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc. - Người lao động đã thôi việc trước khi sinh con: Không có quy định về thời hạn nộp. Bước 2: Chờ người sử dụng lao động hoàn thiện hồ sơ và nộp cho cơ quan BHXH. Bước này chỉ áp dụng đối với người lao động đang làm việc tại doanh nghiệp. Trong thời hạn 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ của người lao động, doanh nghiệp phải lập hồ sơ (bao gồm hồ sơ của người lao động và Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản) để nộp cho cơ quan BHXH. |
