Bệnh basedow các giá trị sinh hóa như thế nào

2.1 Định nghĩa: Bệnh bướu đường gáp lan oả nhễm độc (Basow) là bệnh cường chức năng, phì đạ và cường uyến gáp những bến đổ snh lý rong các cơ quan và ổ chức là o ác ụng của hormon gáp ế quá nhều vào rong máu.

2.2 Tần xuấ: Bệnh Basow là mộ bệnh nộ ế hay gặp ở Vệ Nam và rên hế gớ, chếm ỷ lệ 45,8% các bệnh nộ ế và 2,6% các bệnh nộ khoa.

2.3 Va rò của y học hạ nhân rong đều rị bệnh Basow:

Hện nay có 3 phương pháp đều rị bệnh Basow đó là:

– Nộ khoa.

– Ngoạ khoa.

– Y học hạ nhân.

Năm 1942, lần đầu ên rên hế gớ ạ bệnh vện Massachus – Hoa Kỳ, Hz và Robr đã sử ụng đồng vị phóng xạ (ĐVPX). I-131 để đều rị bệnh Basow. Từ đó đến nay vệc sử ụng ĐVPX 131I để đều rị các bệnh uyến gáp nó chung và bệnh Basow nó rêng được phổ bến rộng rã. Tổ chức y ế hế gớ (WHO) đã có kế luận: Đây là phương pháp đều rị đơn gản, rẻ ền, an oàn và rấ hệu quả.

2.4 Nguyên lý và cơ chế của vệc đều rị bệnh Basow bằng ĐVPX 131I

2.4.1 Nguyên lý

Cơ hể snh vậ không phân bệ được các đồng vị của cùng mộ nguyên ố. Đều đó có nghĩa là các đồng vị của cùng mộ nguyên ố có chung mộ số phận chuyển hoá rong cơ hể.

– Nguyên lệu để ổng hợp nộ ế ố uyến gáp (NTTTG) đó là ax amn Tyrosn và  ố ạo hành các nộ ế ố uyến gáp:

Troohyronn (T3).

Taoohyronn (T4) – Thyroxn

Đây là ha NTTTG có hoạ ính snh học.

Quá rình “bắ” ố ừ huyế ương vào uyến gáp là mộ quá rình vận chuyển ích cực ngược gran nồng độ và uyến gáp được co là mộ cá “bơm ố”. Nồng độ ố đua ở uyến gáp ngườ bình hường so vớ huyế ương là 50:1, và nồng độ ố uyến gáp có hể đạ 250-10.000 lần cao hơn nồng độ của nó rong huyế ương uỳ huộc vào ình rạng chức năng uyến gáp.

Trên cơ sở đó ngườ a ùng đồng vị phóng xạ 131I để chuẩn đoán và đều rị bệnh uyến gáp. Đặc bệ là sử ụng 131I để đều rị bệnh Basow.

2.4.2 Cơ chế:

– 131I phá ra a bê a (b) vớ năng lượng rung bình là 0,60 MV (Eb = 0,60 MV) và a gamma (g) vớ Eg = 0,364 MV.

– 131I có hờ gan bán huỷ vậ lý T1/2 là 8 ngày.

– Bức xạ b là phần bức xạ phá huy ác ụng đều rị. Vớ quãng chạy rong ổ chức uyến gáp ừ 1- 2mm a  b có  ác ụng:

+ Phá huỷ ế bào uyến.

+ Gảm snh sản ế bào uyến.

+ Gây xơ mạch máu làm gảm ướ máu cho ổ chức uyến.

Kế quả làm cho uyến gáp nhỏ lạ, gảm hoạ động chức năng uyến gáp. Nồng ộ 131I rong ổ chức uyến gáp cường chức năng cao gấp hàng nghìn lần so vớ ổ chức xung quanh và đường đ của a  b  ngắn nên chỉ ác ụng rên uyến mà rấ í ảnh hưởng đến ổ chức xung quanh.

2.5 Chỉ định và chống chỉ định đều rị bệnh Basow bằng 131I.

2.5.1 Chỉ định

– Bệnh nhân bị bệnh Basow có chuẩn đoán xác định.

– Bệnh nhân bị bệnh Basow đều rị nộ khoa không có kế quả hoặc ị ứng các huốc kháng gáp ổng hợp.

– Bệnh nhân bị bệnh Basow á phá sau đều rị phẫu huậ.

– Bệnh nhân bị bệnh Basow không có chỉ định đều rị ngoạ khoa vì các bệnh nặng khác kế hợp như: Cao huyế áp, hẹp hở van m, bến chứng suy m…

– Tuổ: Trước ka chỉ định đều rị bệnh Basow bằng 131I uổ phả ừ 40 rở lên. Ngày nay quan nệm không hạn chế uổ rong vệc đều rị bằng 131I.  Rêng đố vớ phụ nữ, muốn có ha sau kh đều rị 131I phả có hờ gan ố hểu ừ  6 háng đến 1 năm. Những bệnh nhân uổ rẻ bị bệnh Basow nên hạn chế chỉ định đều rị bằng 131I.

2.5.2 Chống chỉ định.

– Chống chỉ định uyệ đố

+ Phụ nữ đang mang ha bị bệnh Basow.

+ Phụ nữ đang cho con bú bị bệnh Basow.

+ Những bệnh nhân Basow có số lượng bạch cầu ướ 3G / l hoặc bạch cầu rên 9G / l.

– Chống chỉ định ương đố

+ Bệnh nhân có khả năng có cơn nhễm độc gáp kịch phá (cơn bão gáp).

+ Bệnh nhân Basow độ ập rung 131I ở hờ đểm 24 gờ (T24) nhỏ hơn 30%.

+ Bệnh nhân Basow có bướu gáp quá o, bướu gáp chìm gây chèn ép khí quản và hực quản.

2.6 Kỹ huậ đều rị bệnh Basow bằng 131I

2.6.1 Chẩn đoán xác định bệnh Basow

Tấ cả bệnh nhân đều phả có chuẩn đoán xác định là bị bệnh Basow ho êu chuẩn lâm sàng và xé nghệp cận lâm sàng.

– Lâm sàng:

Hộ chứng cường gáp:

Tm mạch:

+ Mạch nhanh hường xuyên rên 100 lần/phú, càng nhanh kh gắng sức, hay có cơn hồ hộp, đánh rống ngực

+ ECG: Nhịp xoang nhanh, ngoạ âm hu, lạ nhịp hoàn oàn (rung nhĩ)

+ Huyế áp âm hu có hể ăng nhẹ

Gầy, sú cân: Đây là rệu chứng rấ hay gặp, gầy sú rấ nhanh mặc ù ăn rấ nhều

Mệ mỏ

Sợ nóng

Thay đổ ính ình, hay cáu gắ, ễ bị kích động

Rố loạn êu hoá: Đ ngoà phân nhều, lỏng, ná

Rố loạn snh ục: Rố loạn knh nguyệ ở nữ gớ, suy snh ục ở nam gớ

 

+ Bướu gáp lan oả, ngh có ếng hổ âm hu hoặc ếng hổ lên ục.

+ Ăn nhều, gầy sú.

+ Da nóng, ẩm, nhều mồ hô, sợ nóng.

+ Run ay bên độ nhỏ ở đầu ngón.

+ Mắ lồ sáng, các ấu hệu về mắ (+).

+ Thay đổ ính ình (hưng phấn ễ xúc động).

– Cận lâm sàng

+ Xé nghệm CHCB: ăng

+ Đện m: Nhịp  xoang nhanh:  &g; 100 lần/phú.

+ Xé nghệm y học hạ nhân:

. Độ ập rung 131I uyến gáp ăng cao (T24 &g; 50% hoặc có góc hoá).

. Nghệm pháp Wrnr (- )

. Xạ hình uyến gáp: Bướu gáp lan oả, hấp hu 131I mạnh

. Định lượng hormon uyến gáp: T3, T4 máu ăng cao, FT3, FT4 ăng.

. Định lượng hormon uyến yên: TSH rấ hấp

+ Xé nghệm mễn ịch

.  Các ự kháng hể kháng hyroglobuln, kháng mcrosom ương ính 80 – 90% {An Tg (+)}

. Các kháng hể kháng hụ hể của TSH ăng cao: TRAb (+) (TSH Rcpor Anboy), TSI (Thyro Smulang Immunoglobuln)

2.6.2 Xác định rọng lượng uyến gáp

Ngườ bình hường, uyến gáp có rọng lượng khoảng 15 – 20gr. ở ngườ bị bệnh Basow hì rọng lượng lớn hơn nhều. Vệc xác định rọng lượng uyến gáp là rấ quan rọng đố vớ hệu quả đều rị bệnh Basow. Để xác định rọng lượng uyến gáp có các phương pháp sau đây:

– Phương pháp Xquang: Chụp cổ nghêng ở khoảng cách 1mé. Trọng lượng uyến gáp được xác định ho công hức:

m =  1/6.  P.a.b.c.k

Trong đó:

+ m: Trọng lượng uyến gáp (gam).

+ a,b,c : Kích hước rong không gan ba chều của uyến gáp (cm).

+ K: Hệ số hệu chỉnh, kh bóng phá a X cách 1 mé, k = 0,85.

– Phương pháp chụp xạ hình uyến gáp: Dựa rên hình chụp uyến gáp. Ngườ a ính rọng lượng uyến gáp ho công hức sau:

a1 + a2

m = p. k

2

Trong đó:

+ m: Trọng lượng uyến gáp (gam).

+ p: Dện ích uyến gáp rên xạ hình nhấp nháy (cm2).

+ a1, a2: Kích hước 2 chều của mỗ huỳ uyến rên xạ hình uyến gáp (cm).

+ k: Hệ số = 0,321.

– Phương pháp lâm sàng: Tuỳ ho knh nghệm của ngườ hầy huốc. Đây là mộ phương pháp không hể hếu để góp phần xác định rọng lượng uyến gáp.

– Phương pháp sêu âm: Đây là phương pháp đơn gản, không gây độc hạ vớ ngườ bệnh, là mộ xé nghệm hường qu rong chẩn đoán và đều rị bệnh Basow.

2.7 Tính lều 131I để đều rị bệnh Basow

Hệu quả đều rị phụ huộc vào lều 131I. Lều đều rị hích hợp sẽ có hệu quả cao. Cần cân nhắc đến các yếu ố sau đây:

– Thể rạng bệnh nhân.

– Trọng lượng uyến gáp.

– T24 độ ập rung 131I uyến gáp lúc 24 gờ(%)

2.7.1 Phương pháp lều cố định: Mộ số ác gả có quan đểm ùng lều cố định  là 5mC 131I cho mộ bệnh nhân Basow. Vớ lều này 60 – 70% bệnh nhân  đạ được bình gáp sau 3 – 4 háng đều rị.

2.7.2 Phương pháp ính lều ho ra (Raaon absorb os)

Mộ số ác gả cho rằng để có hệu quả đều rị cần phả đạ lều 131I sao cho lều hấp hụ phóng xạ ạ uyến gáp 6000 – 8000 ra. Công hức ính lều như sau:

 

Số ra ự chọn cho 1 gam uyến gáp  ´  Trọng lượng uyến gáp (g)

Lều 131I (  C) =

T24 ´ 90

– T24 : Độ ập chung 131I uyến gáp lúc 24 gờ (%).

(90 là hằng số ựa rên sự hấp hụ phóng xạ của ổ chức uyến gáp vớ hờ gan bán rã hệu ứng là 6 ngày).

 

 

 

2.7.3 Phương pháp ính lều ho  C 131I/1g uyến gáp: Tho Rublfl

C. m

D =

T24

– D: Tổng lều 131I (ính bằng mC).

– m: Trọng lượng uyến gáp (gam).

– C: Hoạ ính  131I cần đạ ở ổ chức uyến gáp: 0,080- 0,12mC/gr).

– T24: Độ ập rung 131I ạ uyến gáp hờ đểm 24 gờ (%).

2.7.4 Cách ến hành đều rị

Dung ịch Na131I được đựng rong cốc và pha loãng rong 30 – 50ml nước cấ, bệnh nhân uống DCPX. Sau kh uống phả ráng cốc í nhấ là 3 lần để ránh ính huốc ở hành cốc.

2.8 Đánh gá hệu quả đều rị

Kế quả đều rị bệnh Basow bằng 131I được đánh gá sau : 8- 10 uần vớ các êu chuẩn sau:

Lâm sàng:

– Bướu gáp gảm ần hoặc hế hoàn oàn.

– Nhịp m: 60 – 90 lần/phú.

– Lên cân, ăng ừ 3 – 5 kg.

– Hế run ay.

– Lồ mắ: gảm í, đô kh có rường hợp lồ mắ ăng lên sau kh khỏ bệnh.

Cận lâm sàng:

– CHCB: bình hường (±10%).

– ECG: bình hường.

– Xé nghệm định lượng T3, T4, TSH rong máu: Đây là phương pháp đánh gá ố nhấ kế quả đều rị bằng bấ kỳ phương pháp nào. T3, T4 máu bình hường, TSH: vẫn hấp, sau 1 năm rở về gá rị bình hường.

Hệu quả đều rị Basow bằng 131I.

Khỏ:

– 70 – 75%   : Khỏ sau mộ lần đều rị.

– 20 %         : Khỏ sau đều rị lần 2.

– 5%            : Khỏ sauđều rị lần hứ 3

Số lần đều rị cho mộ bệnh nhân

– Tho Akns: 1,9 lần.

– Tho Holm: 1,7 lần.

– Tho GS Phan Văn Duyệ: 1,35 lần.

2.9 Bến chứng và cách xử lý

2.9.1 Bến chứng sớm

– Tức hờ: Bệnh nhân có cảm gác nóng rá, vêm rá họng sau kh uống lều 131I đều rị. Khắc phục: pha loãng ung ịch 131I.

Sớm.

+ Cơn bão gáp : hường xẩy ra vào ngày hứ 3 – 5 sau đều rị ở những bệnh nhân Basow mức độ nặng. Lâm sàng: Rố loạn ý hức  (u ám, vậ vã, mê sảng rồ vào hôn mê, không có ấu hệu ổn hương hần knh khư rú; Số cao 40O C hoặc hơn; nhịp m rấ nhanh 150 – 180 lần/ phú; nôn, đ ỉa lỏng; suy m cấp….vv

Khắc phục: Phả đều rị nộ khoa rước kh đều rị bằng 131I  .

+ Vêm uyến gáp cấp: Xẩy ra vớ bệnh nhân nhận lều 131I cao. Khắc phục: Cho uống lều đều rị nhều lần, rong hờ gan 2 uần.

2.9.2 Bến chứng muộn

– Nhược năng uyến gáp: Đây là bến chứng phổ bến hay gặp nhấ sau đều rị bằng 131I.

+ Sau 5 +10 năm nhận lều đều rị bằng 131I ỷ lệ hay đổ uỳ ho hống kê của cơ sở đều rị.

+ Vệ Nam: 1 – 4 năm &l; 3%.

+ Z.Dnshr: 3 – 4%.

Khắc phục:

– Phả hận rọng kh xác định lều 131I đều rị.

– Dùng hormon gáp hay hế.

3. Đều rị ung hư uyến gáp hể bệ hoá

3.1 Đạ cương

Tỷ lệ: 1-2 % rong ổng số các loạ ung hư.

Tần xuấ: 3/100.000 ân/ năm, nữ &g;nam: 1/ 2,5

3.2 Phân loạ gả phẫu bệnh lý

Cha làm 2 hể chính đó là K uyến hể bệ hoá và hể không bệ hoá.

3.2.1 Ung hư uyến gáp hể bệ hoá

Hay gặp ở ngườ rẻ uổ, phá rển chậm, í căn xa.

– Ung hư bểu mô uyến hể nhú (palpllary carcnoma):  Chếm 70 – 80%, hông hường ung hư uyến gáp hể nhú là nhều ổ (malfocal) hay căn vùng hạch lân cận  (hạch cổ, í căn xa), ến rển chậm. Nữ gặp nhều hơn nam 2 -3 lần. Tho Woolnr ần xuấ sống hêm 10 năm, ỷ lệ ử vong là 1% , rên 40 năm ỷ lệ ử vong là 3%. Đặc bệ ung hư uýn gáp hể nhú có căn hì hờ gan sống hêm vẫn à, nhưng nếu có căn vào não, phổ hì ỷ lệ ử vong ăng cao. Những bệnh nhân uổ rên 40 ên lượng ố hơn .

– Ung hư bểu mô uyến hể nang (follcular carcnoma): Chếm 10 – 20 %, ung hư hể nang đơn huần có ên lượng xấu hơn ung hư hể nhú, hay căn xa xương, phổ, hận não…vv, và ỷ kệ ử vong cao hơn. Ung hư hể nhú có xu hướng xâm nhập rấ mạnh vào hành mạch. Tần xuấ sống rên 10 năm ho Woolnr chỉ 34% ở những bệnh nhân ung hư hể nang có xâm lấn. Nếu không có xâm lấn ần xuấ sông hêm là 97%. Cũng như ung hư hể nang, những bệnh nhân uổ rên 40 ên lượng ố hơn.

3.2.2 Ung hư uyến gáp loạ không bệ hoá

– Loạ ế khổng lồ (gan cll): Là hể ác ính nhấ, rên 50% bệnh nhân được chẩn đoán  chế rong vòng 6 háng.

– Tế bào nhỏ (small cll). Hay gặp ở ngườ cao uổ, ến rển bệnh nhanh và hường có căn xa, ỷ lệ sống rên 5 năm là rấ hấp.

– Thể uỷ (mullary carcnoma): Là loạ ung hư uyến gáp hếm gặp chếm ỷ lệ 5 -10 %, bệnh mang ính chấ ga đình có những ngườ bị ân snh đa nộ ế (mulpl nocrn noplasa – MEN) phá snh ừ  ế bào cận nang uyến ế ra calconn, và các chấ pp khác. Vệc định lượng calconn là có lợ cho chẩn đoán và ên lượng, ho õ kế quả đều rị. Mặc ù bệnh ến rển chậm nhưng hờ gan sống hêm 5 năm chỉ chếm 5 %

3.2.3 Thể hỗn hợp: Chếm khoảng 5 %, hay gặp là:

Thể nhú + hể nang; Thể  nhú + hể uỷ;  Thể nang + hể uỷ

3.3 Nguyên lý

Các ế bào bểu mô uyến gáp bệ hoá mớ có khả năng bắ gữ o

Mục đích:

– Huỷ ổ chức uyến gáp còn só lạ sau phẫu huậ.

– Dệ ổ UTTG căn xa.

Ý nghĩa:

– Chống á phá ạ chỗ: UTTG hường nhều ổ và có cả ở ha huỳ uyến

– Đều rị rệ căn UTTG: Huỷ mô gáp còn lạ sau PT và ệ các ổ căn

– Phá hện sớm UTTG á phá và/hoặc căn UTTG: Xé nghệm Tg

 

3.4 Kỹ huậ

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung hư gáp bằng gả phẫu bệnh lý hể nhú hoặc hể nang, hể hỗn hợp nhú + nang.

– Thờ gan: Tến hành cho đều rị bằng Na131I sau phẫu huậ 6 uần (mục đích  để kích hích uyến yên ế TSH làm cho uyến gáp ăng hấp hu 131I).

– Hạn chế vệc sử ụng muố ố hoặc các chế phẩm có ố (T3, T4) rước kh đều rị bằng Na131I (mục đích nhằm ăng cường mức hấp hu ố của ổ chức uyến gáp và ổ chức ung hư gáp còn só lạ sau phẫu huậ).

– Thuốc chống nôn, gảm đau, an hần rước kh cho uống huốc Na131I.

– Têm hormon TSH để cho nồng độ TSH huyế hanh máu đạ 30 mIU/ml.

3.4.1 Xác định lều lượng I-131

– Huỷ mô uyến gáp còn lạ sau phẫu huậ, không có căn: 50 – 100 mC.

– Có căn phổ: Lều &l; 100mC để ránh xơ hoá phổ.

– Có căn xa: Lều ùng 150 – 250 mC  (lưu ý rường hợp có căn vào não  không đều rị bằng 131I để ránh phù não o bức xạ on)

3.4.2 Tến hành gh xạ hình oàn hân: Sau 3 hoặc 7 ngày nhận lều đều rị để ìm ổ căn xa không hấy được rước kh đều rị (chụp xạ hình oàn hân lều nhỏ có hể không cho a hấy được ổ chức ung hư  căn)

3.4.3 Định kỳ 6 háng kểm ra 1 lần: Khám lâm sàng và làm các xé nghệm để ho õ sau đều rị (đặc bệ là định lượng hormon Thyrogloguln (Tg 7,3 ± 3,6 ng/ml) nếu hấy nống độ Tg ăng hì chụp xạ hình oàn hân bằng Na131I cố gắng ìm hậ kỹ để hấy ổ căn, ránh bỏ só căn ung hư gáp.

3.5 Bến chứng

3.5.1 Bến chứng sớm

– Vên uyến gáp  cấp: 20 % phả đều rị bằng chống vêm, gảm đau sro

– Vêm uyến nước bọ mang a 12 % ( 24 -48 gờ đầu), bến chứng này hay gặp kh đều rị vớ lều 150 – 200 mC không cần đều rị gì. Để phòng ránh bến chứng này, cho bệnh nhân nha kẹo cao su để kích hích ế nước bọ. Bến chứng này xảy ra rong hờ gan ngắn nhưng vị gác có hể hay đổ lâu à.

– Vêm ạ ầy, hực quản: Phòng chống bằng cách cho bệnh nhân uống nhều  nước, ăn nhẹ rước kh uống Na131I.

– Đặc bệ là bến chứng phù não và ắc đường hô hấp (o phù nề) kh bệnh nhân có căn não và phổ.

3.5.2 Bến chứng muộn

– Gây suy uỷ xương, bệnh bạch cầu.

– Xơ phổ: Kh bệnh nhân có căn phổ rả rác.

– Vêm bàng quang: Phòng ránh bằng cách cho bệnh nhân uống nhều nước rước và sau đều rị bằng 131I.

– 70 % nam gớ bị gảm nh rùng hoặc không có nh rùng rong vòng 3 – 4 năm, sau đó phục hồ

– Phẫu huậ rệ để uyến gáp càng nhều càng ố, nhưng đảm bảo được uyến cận gáp, sau đó đều rị bằng 131I và ho õ nhều năm. Vớ lều lượng 131I có hể 70- 100 mC (2700 – 3700 MBq), có hể ùng lạ lần II, sau 3 háng mộ lần.

– Gữa các đợ đều rị ùng T3 lều 60 – 120 mg / ngày, ngừng huốc 3 uần rước kh vào đều rị lần II.

– Tổng lều đều rị 131I là 270 – 540 mC (10.000 – 20.000MBq) kéo à ừ 6 háng đến 5 năm cha làm 5 đợ hoặc ố hểu 2 đợ.

3.5.3 Các chỉ êu để ngừng đều rị bằng 131I

– Dấu hệu lâm sàng ố: Xuấ hện  rệu chứng nhược gáp

– Xé nghệm T3, T4 gảm, TSH ăng cao, Tg bình hường

– Dấu hệu X quang và xạ hình oàn hân bằng 131I ố: Không hấy có ổ căn

– Tăng hả 131I qua nước ểu (90%).

Câu hỏ  ôn ập

1, Nêu chỉ định, chống chỉ định, kỹ huậ đều rị bệnh Basow bằng 131I.

2, Nêu các bến chứng và cách xử lý rong đều rị bệnh Basow băn 131I.

3, Nêu chỉ định, chống chỉ định đều rị bệnh K uyến gáp hể bệ hoá bằng131I

4, Nêu các bến chứng rong đều rị K gáp hể bệ hoá bằng 131I, cách sử rí.

Tà lệu ham khảo

1, Phan Văn Duyệ – Phóng xạ y học – Nhà xuấ bản y học, 2001: 189 – 199.

2, Nguyễn Xuân Phách – Gáo rình Y học hạ nhân sau đạ học. NXB QĐND 2004: 114 – 166

3, Lê Huy Lệu – Bệnh Basow bách khoa hư bệnh học. NXB Từ đển bách khoa – Hà nộ 2000: 32 – 39

4, Nộ khoa cơ sở – Bệnh Basow – NXB Y học – 2007: 108 – 115

5, E. M Clark (2012)- Raoon hrapy of hyro-Nuclar Mcn n clncal agnoss an ram. Enburgh Lonon Nw york Phlalpha san francsco Syny 2012 – Pg 1049 –  1059.