Chèn ép tim cấp nguyên nhân

Chèn ép tim from SoM

1. Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ hoặc ‘ép tim’ là tình trạng tràn một lượng dịch lớn vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim:

– Giảm đầy máu do hạn chế giãn tim trong thời kỳ tâm trương.

– Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu các cơ quan nhất

là: não, thận ,gan.

2. Nguyên nhân:

Tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim đều có thể gây ép tim hay gặp là:

– Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng ngoài tim cấp tính sau đó là ép tim thứ phát. Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật, cũng có thể gây tràn máu màng ngoài tim.

– Tràn máu màng ngoài tim không do chấn thương: phình bóc tách hoặc vỡ phình gốc động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp hoặc biến chứng của điều trị thuốc chống đông.

– Ung thư: hay gặp di căn của K phế quản, phổi và có thể từ các cơ quan khác di căn đến.

– Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ điều trị khôi u trung thất, Hodgkin.

– Tràn mủ màng ngoài tim do vi khuẩn.

– Lao màng ngoài tim.

– Viêm màng ngoài tim do vius.

– Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.

– Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu.

3. Bệnh sinh:

– Khoang màng ngoài tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt của tim.

– Áp lực khoang màng ngoài tim bằng áp lực khoang màng phổi, âm tính khi thở vào dương tính nhẹ khi thở ra, trung bình giao động xung quanh0 mmHg.

– Khi có dịch khoang màng ngoài tim thì áp lực tăng lên. Nếu dịch khoang màng ngoài tim tăng chậm dần dần thì khoang màng ngoài tim có thể chứa được trên 200ml. Nhưng nếu dịch tăng nhanh thì chỉ được 100ml. Giữa khối lượng dịch, tốc độ tăng của dịch và áp lực khoang màng ngoài tim có sự liên quan chặt chẽ.

Trong điều kiện bình thường:

– Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao hơn áp lực khoang màng ngoài tim.

– Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao hơn áp lực tĩnh mạch trung ương.

– Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao hơn áp lực nhĩ phải.

– Sự chênh lệch áp lực này tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở về nhĩ phải. Khi áp lực khoang màng ngoài tim tăng lên 10mmHg thì đường cong áp lực tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng ngoài tim tiến sát gần nhau, giảm lượng máu trở về tim gây ra huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm đi

Khi ép tim trong vòng vài phút đến 1-2 gìờ xẩy ra 3 cơ chế:

* Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80%

* Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút.

* Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy cơ vân, não, thận, tim.

– Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối và nứơc, để tăng thể tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch nhất là tĩnh mạch, gây ra tăng áp lực hệ tĩnh mạch , cùng với các cơ chế khác tạo thành hình thái ép tim cấp tính, bán cấp tính.

– Ép tim làm thay đổi sóng áp lực của thất phải, nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh.

* Thất phải: sóng dương hẹp tăng ở thì tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình thường.

*Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi là dấu hiệu Fedrick). Sự khác biệt đường cong áp lực tĩnh mạch cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào sóng áp lực không thay đổi.

– Mạch nghich đảo: là áp lực động mạch ở thì thở vào cố, tăng hơn chút ít ở thì thở ra (2).

B. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng: của h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây tràn dịch:

*Tăng áp lực tĩnh mạch gây ra các tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nôn buồn nôn.

*Khó thở nặng do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to và tràn dịch màng phổi: phải ngồi, cơn khó thở về đêm.

* Đau ngực , sốt kèm theo rét run.

*Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm <20mmHg.

2. Triệu chứng thực thể:

*Mạch đảo ngược: khi hít vào có HA tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50% biên độ áp lực tâm thu so với thì thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của ép tim. Nhưng triệu chứng này khó xác định khi loạn nhịp tim, hạ HA mức độ nặng.

* Nhịp tim và nhịp thở tăng

*Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản ảnh áp lực tĩnh trung ương.

*Gan to.

*Phù.

*Tim: mỏm đập yếu hay mất, nếu ít dịch có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. T1 T2 mờ, không bao giờ thấy T3 và T4.

C. CẬN LÂM SÀNG

1. Điên tim đồ:

* Thường gặp nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, ST – T biến đổi không đặc hiệu

* Nếu ép tim phối hợp viêm màng ngoài tim cấp tính, có ST chênh lên ở nhiều đạo trình, hiện tượng giao thoa điện học của thất ( R cao xen kẽ R thấp) và của nhĩ (P cũng xen kẽ nhịp có biến độ cao và thấp), sự phối hợp giao thoa điện học của cả nhĩ và thất đặc trưng cho ép tim hơn là độc lập, chỉ có P hay QRS có giao thoa. Nhưng phải chẩn đoán phân biệt hiện tượng giả giao thoa điện (psseudo electrical alter nan) là sự thay đổi trục QRS do nhịp thở, khi tần số thở bằng nửa tần số tim/ phút, nhưng triệu chứng này sẽ không thấy tren đạo trình DIII.

2. Xquang:

– Không có triệu chứng Xquang nào quyết định có ép tim, chỉ cho các hình ảnh của tràn dịch màng ngoài tim: bóng tim to ra, dạng lọ nước (water bottle) hoặc hình cầu (globular).

– Cung tĩnh mạch trung ương giãn.

– Tràn dịch màng phổi.

3. Siêu âm:

– Giúp chẩn đoán sự có mặt của dịch và ước lượng khối lượng dịch màng

ngoài tim.

– Kích thước thất phải giảm, hình ảnh ép nhĩ phải, thất phải, vận động đảo

ngược vách liên thất.

– Cùng với các triệu chứng khác để chẩn đoán ép tim.

4. Huyết động học:

– Thăm dò các chỉ số huyết động học không phải lúc nào cũng đặt ra để

chẩn đoán ép tim, nhưng các chỉ số huyết động thực sự có giá trị chẩn đoán.

– Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, hoặc áp lực buồng nhĩ phải, từ 6-12

mmHg nhưng cũng có thể cao tới 20-25mmHg ở những trường hợp nặng.

– Thông tim phải: tăng áp lực động mạch phổi khi đo bằng ống thông Swan- Ganz.

– Đường cong áp lực nhĩ phải sóng X sâu, đường cong áp lực thấy phải

sóng áp lực tâm trương tăng cao bằng 1/3 sóng áp lực tâm thu.

– Thông tim trái: đo áp lực bên trong động mạch, thấy triệu chứng mạch

nghịch đảo, tăng phân số tống máu.

– Đo áp lực khoang màng ngoài tim qua kim chọc dịch, cho phép chẩn đoán

xác định ép tim khi: áp lực khoang màng ngoài tim > 10 cm H2O, khi hút dịch

màng ngoài tim do áp lực màng ngoài tim sau hút dịch, quan trọng ở chỗ chẩn

đoán phân biệt với tràn dịch màng ngoài tim kết hợp viêm màng ngoài tim co thắt,

thì chỉ số áp lực màng ngoài tim không thể về bình thường.

– Đặc tính của hội chứng ép tim và tỷ lệ tử vong tại AM2- 103:

1. Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng ngoài tim: 30.5%

2. Số lượng dịch trung bình lần đàu chọc hút : 260- 923,2

3. Lượng dịch trung bình sau chọc lần 2 cách lần 1:72 giờ(ml):762,7 ± 56,5.

4. Lượng dịch chênh lệch trung bình giữa 2 lần chọc (ml):501,8.

5. Tốc độ sinh dịch trung bình sau 1 giờ : 7

6. HS tâm thu trung bình (mmHg) : 77mmHg.

7. HS tối thiểu trung bình (mmHg) : 61,3 ± 4,6.

8. Số trung bình của HA hiêu số (mmHg) : 15,9.

9. Tỷ lệ tử vong sau khi ép tim : 72,7%.

10. Tử vong: ép tim / số BN tràn dịch : 22,2%.

Vì vậy khi tiên lượng hội chứng ép tim, tuỳ thuộc nguyên nhân, phụ thuộc tốc độ sinh

dịch. Mặc dù đã được chọc hút vẫn có tỷ lệ tử vong cao, tuy thời gian sống kéo dài

hơn so với không được chọc hút dịch.

D. CHẨN ĐOÁN:

Tóm tắt các triệu chứng chẩn đoán

– Nhiều khi có nguyên nhân: Sốt, đau ngực, khó thở.

– Nhịp nhanh, HA hiệu số giảm < 20mmHg, HA tâm thu thì thở vào thấp

hơn ≥ 10mmHg so với thì thở ra.

– T/m cảnh nổi, đập.

– Mạch đảo ngược.

– Phù, gan to.

– Mỏm tim đập yếu hay không đập, T1 T2 mờ hay mất, không có T3, T4.

– Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng > 12mmHg.

– Điện tim : điện thế thấp ST chênh lên.

– XQ: bóng tim to toàn bộ dạng lọ nước hay quả cầu.

– Siêu âm: có nhiều dịch, ép nhĩ phải hoặc thất phải, chuyển động đảo

ngược vách liên thất.

– Đặc biệt: áp lực khoang màng ngoài tim khi chọc dịch ≥ 10 cm H20.

– Tĩnh mạch cảnh đồ: sóng X sâu rộng, sóng y cao, rộng.

E. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị: đây là tình trạng cấp cứu, vì vậy cần khẩn trương:

– Nhanh chóng hút dịch màng ngoài tim bằng chọc hay điều trị dẫn lưu bằng

ngoại khoa.

– Điều trị tích cực nguyên nhân.

2. Dùng thuốc:

– Truyền tĩnh mạch để tăng áp lực T/m trung ương, tăng máu về tim qua đó

tăng cung lượng tim phút, phương pháp này đặc biệt có giá trị khi tràn máu

màng ngoài tim do chấn thương, truyên dịch cũng tăng được áp lực động mạch.

– Truyền tĩnh mạch, isoprotorenol là thuốc đầu tiên được lựa chọn, thuốc có

tác dụng tăng co bóp cơ tim, giãn tiểu động mạch, giảm mức độ của ép tim, tăng

cung lượng tim; hiên nay có một số thuốc tốt hơn như: heptamil, dopamin,

dbutrex, điều trị suy tim có ép tim đạt hiệu quả cao hơn isuprel.

– Ở BN có ép tim kịch phát gây sốc tim thì dùng Nor adrenalin hoặc

Nitroprusside, có tác dụng co thắt tiểu động mạch, tăng sức kháng có tác dụng

chống số tim.

– Một số phác đồ phối hợp:

Isoprotorenol 1mg và Nor adrenalin 1mg truyền tĩnh mạch, nitroprusside

không nên dùng khi ép tim vì giảm áp lực đầy máu.

3. Chọc hút dịch màng ngoài tim:

Là phương pháp điều trị tác dụng nhanh và đặc hiệu với ép tim.

Chỉ định chọc cấp cứu khi có:

– Sốc tim

– Suy hô hấp

– Áp lực tĩnh mạch trung ương > 10mmHg (13 cmH20)

– HA tâm thu <100mmHg hoặc HA hiệu số < 20mmHg mức dịch nhiều cần

đặt dẫn lưu, tuỳ mức độ dịch mà chọc vị trí ở dưới mũi ức hay trước tim, tuân

theo quy trình chọc dịch màng ngoài tim.

– Dịch hút từ 10 -30’. Nếu đặt dãn lưu không nên quá 8 giờ.

– Kết hợp đo áp lực, XN dịch, hoặc bơm khí CO2 chụp ( chống chỉ định khi

tràn máu).

– 24 – 48h sau siêu âm lại kiểm tra để quyết định việc chọc lại.

4. Điều trị ngoại khoa: được chia làm 3 phương pháp

– Phẫu thuật màng ngoài tim dưới mũi ức: đây là vị trí phẫu thuật tối thiểu

ở mặt dưới màng ngoài tim, dễ dãn lưu, thường chỉ định khi ép tim mà chưa có

viêm màng ngoài tim co thắt như: do ure huyết cao, hoặc tự phát.

– Phẫu thuật màng ngoài tim qua gian sườn phía trái lồng ngực. Phương pháp

này cần gây mê, tổn thương lồng ngực lớn hơn, khi bệnh màng ngoài tim chủ

yếu bên trái, chú ý phải tránh thần kinh hoành. Thường chie định: tràn mủ

màng ngoài tim.

– Phương pháp phẫu thuật cắt màng ngoài tim đường giữa xương ức, chỉ định cho bệnh nhân có viêm màng ngoài tim co thắt lan toả sau chiếu xạ, lao, phương pháp này đôi khi cần tim phổi nhân tạo.(1) Phương pháp lựa chọn giữa phẫu thuật và chọc dịch khi ép tim. Phải cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị cấp cứu ép tim dựa vào những yếu tố tóm tắt như sau:

• Chọc dịch                                                                            

– Các triệu chứng lâm sàng

– Các yếu tố huyết động rối loạn nhẹ

– Xét nghiệm dịch hoặc sinh thiết màng ngoài tim để chẩn đoán.

-Nguyên nhân gây ép tim mà không cần phẫu thuật: tăng ure, ung thư, chiếu xạ, bệnh tổ chức liên kết, tự phát

• Phẫu thuật

– Siêu âm dịch trên 200ml

– Thăm dò chảy máu: rối loạn huyết động nặn gẩn đoán lao hoặc u lympho bằng sinh thiết màng ngoài tim.

– Tràn máu do chấn thương, tràn dịch mủ màng ngoài tim, co thắt màng ngoài tim.

– Nặng lên sau chọc dịch.

IV. CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM.

– Riolanus – 1649 người đầu tiên chọc hút dịch màng ngoài tim.

– Morgagni 1761 là người đầu tiên đo áp lực dịch màng ngoài tim.

– Batron Larrey – 1810 làngười đầu tiên dẫn lưu khoang màng ngoài tim ở BN chấn thương tim kín. Nhưng đến năm 1820 tác giả mới dùng phương pháp dẫn lưu màng ngoài tim theo đường dưới mũi ức cáp cứu điều trị ép tim.

– Schuh- 1981: là người dùng Trocar chọc dẫn lưu màng ngoài tim mủ.

Trước kia chọc dịch màng ngoài tim có ýnghĩa chẩn đoán sự có mặt của dịch. Từ khi có siêu âm nhất là hiện nay siâu âm tim ngày càng được trang bị ở tuyến y tế, nên chỉ định ngày càng thu hẹp, vì siêu âm tim cho phép chẩn đoán tương đối chắc chắn tràn dịch màng ngoài tim chỉ có tỷ lệ thấp dương tính sai. Vì vậy phải dựa vào siêu âm tim để chỉ định chọc dịch màng ngoài tim.

*Nếu mức độ ít: chỉ có ở thì tâm thu mặt sau thất trái hoặc thất phải: rất ít khi chọc hút được dịch (15-50ml).

* Mức độ dịch trung bình trên siêu âm: có dịch cả thì tâm thu và tâm trương mặt sau thất trái( thường khoảng trên 50ml) có chỉ định chọc lấy dịch để XN tìm nguyên nhân.- Mức độ dịch lớn: “Tim lắc lư – Swinging”, sau ước lượng khối lượng dịch bằng công thức trên siêu âm. Có chỉ định chọc để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị, đặc biệt khi có ép tim.