- 04:00 30/05/2020
- Xếp hạng 4.97/5 với 20287 phiếu bầu
Chảy máu trong ổ bụng không do chấn thương là tình trạng chảy máu tự phát. Đó có thể là chảy máu trong ổ bụng do bệnh lý gây biến chứng. Để chẩn đoán và điều trị chảy máu trong ổ bụng cần phải mở bụng.
Chảy máu trong ổ bụng không do chấn thương là tình trạng chảy máu tự phát ở các cơ quan tạng như lách, gan, thận, tuyến thượng thận, cơ quan phụ khoa. Nguyên nhân gây chảy máu có thể là do:
Đau bụng là một trong các biểu hiện của chảy máu trong ổ bụng
Chảy máu trong ổ bụng thường khó phát hiện vì không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng cho đến khi tình trạng xuất huyết nặng cần phải cấp cứu. Khi đó, người bệnh có biểu hiện như:
- Đau bụng
- Da tái, niêm mạc nhợt, đổ mồ hôi [do mất máu]
- Bụng trướng
- Nôn, bí trung, đại tiện
Chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng sử dụng các kỹ thuật sau:
- Xét nghiệm máu: Các chỉ số HC, HCT và Hematocrit giảm.
- Siêu âm, chụp X-quang: Phát hiện có dịch trong ổ bụng, dưới hoành, rãnh đại tràng thành bụng, túi cùng Douglas.
- Chụp CT scan cản quang: phát hiện vị trí và mức độ lan rộng của dịch trong ổ bụng. Khối xuất huyết có đậm độ cao.
- Chọc dò ổ bụng: Hút được máu không đông.
Trường hợp bệnh nhân bị vỡ khối ung thư gan gây ra chảy máu trong ổ bụng cần được khâu vùng tổn thương để cầm máu
Điều trị phẫu thuật đối với chảy máu trong ổ bụng không do chấn thương nói riêng và chảy máu trong ổ bụng nói chung, cụ thể:
- Hồi sức hô hấp [trường hợp cần thiết có thể đặt nội khí quản].
- Cầm máu tại vị trí thương tổn.
- Hút và làm sạch máu trong ổ bụng.
- Kiểm tra toàn bộ các tạng trong bụng để tìm tổn thương, xác định nguyên nhân gây chảy máu để điều trị.
- Khôi phục tuần hoàn.
Tùy vào nguyên nhân gây chảy máu trong ổ bụng sẽ có cách điều trị cụ thể như sau:
- Vỡ do phình động mạch gan: Thắt động mạch gan.
- Vỡ do phình động mạch lách: Phẫu thuật cắt lách, cắt hoặc khâu đoạn phần phình mạch.
- Vỡ do phình mạch mạc treo ruột: Phẫu thuật cắt bỏ hoặc khâu đoạn mạch bị phình. Tuy nhiên, cần kiểm tra tình trạng dinh dưỡng của đoạn ruột ứng với đoạn mạch cắt bỏ, nếu thiếu máu phải cắt đoạn ruột tương ứng.
- Vỡ khối ung thư gan: Khâu vùng thương tổn gây chảy máu trong ổ bụng để cầm máu và kết hợp thắt động mạch gan.
- Vỡ thai ngoài tử cung: Tùy vào vị trí thai xuất hiện, có thể phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng bên phía thai vỡ, phẫu thuật lấy thai, làm sạch ổ bụng và đặt dẫn lưu.
- Vỡ nang Graff: Điều trị cầm máu, cắt bỏ phần chảy máu, sau đó khâu lại buồng trứng tại vùng nang bị vỡ.
Chảy máu trong ổ bụng không do chấn thương thường xuất phát từ các tạng và do bệnh lý ở tạng gây ra. Chụp X-quang hoặc CT scan có cản quang là 2 kỹ thuật chẩn đoán phổ biến. Điều trị chảy máu trong ổ bụng thường phải phẫu thuật để cầm máu và loại bỏ nguyên nhân gây chảy máu.
Mọi thắc mắc cần được bác sĩ chuyên khoa giải đáp cũng như quý khách hàng có nhu cầu khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý khách có thể liên hệ Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc hoặc đăng ký trực tuyến TẠI ĐÂY.
MỞ ĐẦU
Xuất huyết ổ bụng tựphát được định nghĩa là sự hiện diện của xuất huyết trong ổ bụng do nguyên nhân không chấn thương và không do thầy thuốc gây ra. Nguồn xuất huyết ổbụng tựphát thông thường là từcác tạng [gan, lách, thận và tuyến thượng thận], phụkhoa, liên quan bệnh lý động máu và mạch máu. Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, vì vậy, chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu X quang. Vì tốc độchảy máu nhanh và dễlan rộng, CT đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sựhiện diện, vịtrí và độlan của xuất huyết và trong việc xác định nguyên nhân. Bài này điểm lại các nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết bụng tựphát và các dấu hiệu CT quan trọng cho chẩn đoán và xửtrí kịp thời.
HÌNH ẢNH XUẤT HUYẾT TRÊN CT
Hình ảnh xuất huyết trên CT phụthuộc vào tuổi và vịtrí. Trên hình không cản quang, chảy máu cấp thường có đậm độ30-45HU vì hàm lượng protein cao. Trong vài giờ đầu sau khi xuất huyết, cục máu đông có đậm độcao [>60HU] vì nồng độ hemoglobin tăng lên, với các vùng dạng bản đồ đậm độcao [cục máu đông] được bao bọc xung quanh ̣bởi các vùng đậm độthấp [huyết thanh]. Cục máu đông có khuynh hướng hình thành trước hết gần vị trí chảy máu, vì vậy, nhận diện cục máu đông có đậm độ tương đối cao hơn và không đồng nhất cho phép định vị vị trí xuất huyết [dấu hiệu cục máu đông canh gác] [hình 1A, 1B]. Theo thời gian, cục máu đông giảm kích thước và đậm độvì hemoglobin ly giải dần. Phát hiện đang chảy máu trên CT cản quang là các ổ đậm độcao gần như đồng đậm độvới mạch máu kếcận [hình 2], thường cần có chỉ định thuyên tắc mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.
CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ TẠNG
Các nguyên nhân từ gan
Chảy máu gan tự phát là bệnh hiếm, chủ yếu do vở các u giàu mạch máu. Vỡ adenoma gan thường gặp ở các phụ nữ trẻ uống thuốc ngừa thai lâu ngày, trong khi đó tần suất cao nhất của carcinoma tế bào gan xuất huyết đã được báo cáo ở các nuớc châu Á trên bệnh nhân xơ gan có u gan nằm phía ngoại biên. Việc liên hệ lâm sàng đối với u chảy máu [bệnh gan đã biết, giảm hematocrit, đau bụng] cần phải đánh giá bằng CT không và có cản quang để xác định rõ máu tụ và tổn thương gan. Trên hình không cản quang, u gan vỡ thường giảm đậm độ, nhưng có thể bị xoá mờ hoàn toàn do máu tụ dưới bao kế cận [hình 3A và 4A], vì vậy, dấu hiệu cục máu đông canh gác giúp nhận diện nguồn xuất huyết gan. Tiêm cản quang giúp xác định các ổ đang thoát mạch và nhận diện u gan vỡ là khối choán chỗ bắt thuốc hình cầu lớn, lồi một phần về phía bờ gan tiếp giáp với máu tụ dưới bao [hình 3B và 4B]. Chẩn đoán sớm bằng CT hướng bệnh nhân đến điều trị cấp cứu như thuyên tắc qua động mạch [TAE] hoặc phẫu thuật.
Hình 3. Nữ 29 tuổi bị adenoma gan vỡ. Hình A: Hình axial không cản quang cho thấy máu tụ dưới bao với cục máu đông canh gác đậm độ cao hơn [mũi tên] dọc theo thuỳ gan phải phía sau. Hình B: cản quang ở ngang mức khác A một chút, cho thấy khối choán chỗ gan giàu mạch máu không đồng nhất ở ngoại biên [mũi tên] cạnh cục máu đông, được chứng minh là adenoma gan vỡ lúc phẫu thuật.
Hội chứng HELLP [Tán huyết, men gan tăng, tiểu cầu giảm] là một biến thể nặng của tiền sản giật, luôn luôn phải lưu ý ở phụ nữ có thai bị đau bụng cấp và có bất thường xét nghiệm đi kèm. Tình trạng sản khoa nặng nề này có thể liên quan với hoại tử gan và nhồi máu xuất huyết trong gan. Ở các bệnh nhân này, CT là một khảo sát chọn lựa để phát hiện máu tụ dưới bao gan, xuất huyết trong gan và nhồi máu [hình 5]. Điều trị gồm lấy thai khẩn cấp và phẫu thuật cấp cứu hoặc thuyên tắc động mạch gan chọn lọc trong trường hợp mẹ bị vỡ gan.
Hình 5. Nữ 36 tuổi bị nhiễm độ thai nghén, đau bụng 1/4 trên phải, và giảm hematocrit [hội chứng HELLP [tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu]]. Hình axial cản quang thấy các ổ ở gan không bắt thuốc [dấu sao trắng] do nhồi máu và máu tụ, các ổ đang chảy máu [mũi tên trắng], xuất huyết quanh gan và dưới bao [dấu sao đen].
Các nguyên nhân từ lách
Vỡ lách tự phát hiếm gặp và chủ yếu xảy ra trong các trường hợp cường lách rõ do bệnh lý ác tính về huyết học [bạch cầu cấp hoặc lymphoma] hoặc các nguyên nhân nhiễm trùng như tăng bạch cầu đơn nhân hoặc nhiễm Cytomegalovirus ở người trẻ. Biểu hiện lâm sàng gồm đau bụng cấp và đau vai do kích thích cơ hoành. Chẩn đoán được gợi ý trên CT bằng việc nhận ra lách lớn bất thường với xuất huyết quanh lách và cục máu đông ở trong lách [hình 1A, 1B và 6]. Điều trị có thể là bảo tồn, phẫu thuật hoặc thuyên tắc qua catheter phụ thuộc vào độ tổn thương lách và bệnh nền.
Hình 6. Nam 43 tuổi bị lymphoma tế bào B và vỡ lách tự phát. Hình axial T1W cản quang thấy lách lớn với rách nhu mô lách [mũi tên trắng thẳng] và khối lệch tâm lớn [mũi tên đen], bằng chứng là u và máu tụ với các ổ đóng vôi [mũi tên cong].
Các nguyên nhân từ thận
Xuất huyết tự phát vào dưới bao thận hoặc khoang quanh thận thường do vỡ u thận
như u mạch mỡ cơ [angiomyolipoma] hoặc carcinoma tế bào thận [RCC]. Trong phần lớn các trường hợp, CT cho phép các bác sĩ X quang phân biệt rõ khối choán
chỗ với máu tụ xung quanh [hình 7]. Trên CT cản quang, sự hiện diện khối đặc bắt
quang ít hơn nhu mô thận xung quanh gợi ý RCC. Tuy nhiên, ban đầu các u nhỏ có
thể bị xoá mờ bởi khối máu tụ, vì vậy cần có hình ảnh chụp theo dõi sau khi khối
máu tụ ban đầu ly giải [hình 8A, 8B, 8C].
Hình axial không cản quang cắt ngang qua thận trái thấy xuất huyết quanh thận [mũi tên trắng] và khối ngoại vi thận kín đáo [mũi tên đen] gần như đồng đậm độ với nhu mô thận xung quanh. Không dung thuốc cản quang vì có phản ứng phản vệ trước đây với thuốc cản quang. Hình B. Hình MRI coronal T1W không tiêm thuốc [TR/TE, 145/14.2] thấy khối có chồi ở thận trái [mũi tên đen] đồng tín hiệu với nhu mô thận xung quanh và tăng tín hiệu máu tụ kế cận [mũi tên trắng]. Hình C. Hình CT không cản quang chụp 4 tuần sau hình A. cho thấy phân giải một phần xuất huyết quanh thận và phát hiện được khối thận lồi ra phía ngoài [mũi tên]. RCC đã được chứng minh lúc cắt thận một phần.
Xuất huyết thận hoặc quanh thận tự phát có thể do bệnh lý đông máu hoặc viêm mạch, như viêm nốt đa động mạch [polyarteritis nodosa] và u hạt Wegener [hình 9]. Hiếm khi, sự lắng đọng của máu trong khoang dưới bao quanh thận có thể ép nhu mô thận, dẫn đến thiếu máu và tăng huyết áp renin cao [thận Page]
Hình axial không cản quang thấy máu tụ quanh thận [dấu sao].
Các nguyên nhân từ thượng thận
Xuất huyết thượng thận tự phát ít gặp, thường hai bên và liên quan liệp pháp kháng đông, stress nặng hoặc nhiễm trùng. Xuất huyết thượng thận hai bên có thể gây biến chứng suy tuyến thượng thận đe doạ tính mạng. CT thấy tuyến thượng thận lớn tăng đậm độ [hình 10A] không bắt thuốc rõ rệt sau tiêm cản quang [hình 10B].
và cản quang [B] ở cùng mức, thấy tuyến tượng thận hai bên lớn, tăng đậm độ [68-
72HU], bắt quang không đáng kể [78-84HU] [mũi tên, B] sau tiêm cản quang.
CÁC NGUYÊN NHÂN SẢN PHỤ KHOA
Vỡ thai ngoài tử cung hoặc vỡ nang buồng trứng là nguyên nhân thường gặp nhất của máu tụ phúc mạc tự phát ở phụ nữ và tuổi sinh đẻ. Thai ngoài tử cung là tình trạng bệnh lý có thể đe doạ tính mạng và cần để ý đến ở phụ nữ tuổi sinh đẻ có đau bụng hoặc đau vùng chậu, thông tường bắt đầu với việc đo HCG huyết thanh và siêu âm vùng chậu. Trong trường hợp cấp cứu, CT có thể thực hiện ở bệnh nhân này vì có triệu chứng nặng và xét nghiệm nước tiểu thai âm tính giả. Thai ngoài tử cung thường xảy ra ở vòi Fallop và là một khối dạng nang ở phần phụ bắt quang viền được bao bọc bởi máu tụ phúc mạc [hình 11]. Chẩn đoán đúng thường cần mở bụng cấp cứu.
Xuất huyết ổ bụng liên quan đến nhiễm độc thường là biểu hiện của hội chứng HELLP, như đã nói ở trên. Cần nghi ngờ vỡ nang buồng trứng ở người phụ nữ trẻ có đau vùng chậu và beta-HCG huyết thanh âm tính. Khi nguồn chảy máu không định vị được lúc siêu âm, thì CT sẽ phát hiện tốt hơn nang vỡ là khối đậm độ hỗn hợp trong mô trường máu tụ đậm độ cao [hình 12A, B].
XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT LIÊN QUAN BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU
Xuất huyết ổ bụng do kháng đông hoặc thể tạng chảy máu [chẳng hạn, suy gan, bệnh ưa chảy máu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lupus ban đỏ hệ thống] thường lien quan đến nhiều vị trí , đặc biệt là các khoang cơ thành cơ thể như bao cơ thẳng hoặc cơ thắt lưng chậu. Các tạng trong ổ bụng là vị trí ít thường gặp hơn của xuất huyết bệnh lý đông máu, nhưng máu tụ thành ruột và quanh thận không hiếm gặp. Trên CT, sự hiện diện của mức dịch-tế bào do sự lắng xuống của các thành phần tế bào trong phần phụ thuộc của máu tụ, còn được gọi là dấu hiệu hematocrit, có độ nhạy cao [87%] và là dấu hiệu đặc hiệu của xuất huyết do bệnh lý đông máu [hình 13A, 13B]. Khi CT cản quang phát hiện sự thoát mạch liên quan bệnh lý đông máu, thì điều này thường gặp ở tĩnh mạch hơn động mạch, thường không đòi hỏi phải phẫu thuật hay thuyên tắc. Điều trị chủ yếu là bảo tồn và dựa vào việc ngưng các thuốc kháng đông [hình 14A, 14B].
Hình axial CT cản quang thấy xuất huyết nhiều khoang gồm quanh thận trái [dấu sao] và cơ thắt lưng chậu phải với dấu hiệu hematocrit [mũi tên thẳng] và thoát mạch của thuốc cản quang [mũi tên cong].
CÁC NGUYÊN NHÂN MẠCH MÁU
CT thường được thực hiện ở bệnh nhân biết phình động mạch chủ bụng có đau bụng để loại trừ vỡ hoặc để xác định các nguyên nhân khác đối với triệu chứng của bệnh nhân. Trên CT không cản quang, các dấu hiệu liên quan với tăng nguy cơ vỡ gồm tăng đường kính phình mạch [>5cm], mất liên tục khu trú ở đóng vôi thành chu vi và sự hiện diện của vùng hình liềm tăng đậm độ trong huyết khối thành hoặc trong thành phình mạch, được gọi là dấu hình liềm tăng đậm độ [hình 15]. Vỡ bị chặn lại sớm có thể biểu hiện dấu hiệu “động mạch chủ xếp nếp” [hình 16A, 16B], được xem như là hiện diện khi không xác định được thành sau động mạch chủ khi phân biệt với các cấu trúc lân cận. Vỡ thường đi kèm với máu tụ lớn sau phúc mạc cạnh phình mạch [hình 17A, 17B]. Ở bệnh nhân có tình trạng bệnh lý đông máu kết hợp, điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân máu tụ sau phúc mạc vì vỡ phình đòi hỏi phải điều trị kịp thời bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch, trong khi phẫu thuật thường chống chỉ định trong trường hợp xuất huyết do bệnh lý đông máu. Sự hiện diện của phình ạmch đường kính hơn 4cm kèm xuất huyết cạnh động mạch chủ dài ít nhất 3cm và không có dấu hiệu “hematocrit” là các dấu hiệu gợi ý vỡ phình động mạch chủ bụng.
Các nguyên nhân mạch máu ít gặp hơn của xuất huyết ổ bụng tự phát gổm vỡ phình động mạch nội tạng [chủ yếu là động mạch gan và lách] và mòn mạch máu
do u kế cận hoặc bệnh lý viêm [như viêm tụy].
TÓM LẠI
Hiểu biết về các biểu hiện CT thường gặp của các nguyên nhân xuất huyết ổ bụng tự phát khác nhau cho phép chẩn đoán chính xác và có ảnh hưởng trực tiếp đến các
quyết định lâm sàng.
Bs Cao Thiên Tượng
Nguồn
Alessandro Furlan, Saeed Fakhran1 and Michael P. Federle. Spontaneous Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical Implications AJR 2009; 193:1077-1087