Guiline hướng dẫn điều trị xơ gan
|
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét biên bản họp ngày 03/7/2016 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu sửa đổi Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B và các phụ lục kèm theo. I Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Bãi bỏ Quyết định số 5448/QĐ-BYT ngày 30/12/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B. Điều 3. Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế, website Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB. KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Viêm gan vi rút B (VGVR B) là bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Theo Báo cáo Toàn cầu về Viêm gan vi rút 2017 của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính năm 2015 toàn cầu có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn và 884.400 người tử vong, phần lớn do các biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). HBV lây nhiễm qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA, được chia thành 10 kiểu gen ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể, lần lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc. Xét nghiệm phát hiện các kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh. HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, HCC. HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC tại Việt Nam. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và an toàn. II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B CẤP 1. Chẩn đoán viêm gan vi rút B cấp - Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh. - Lâm sàng: + Đa số không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. + Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan... + VGVR B cấp có thể diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao. - Cận lâm sàng: + AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN, ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ). + Bilirubin có thể tăng. + Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa sổ). 2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm gan cấp do vi rút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,...) - Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất...), tự miễn, bệnh Wilson... - Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn. - Một số bệnh có biểu hiện vàng da. + Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét... + Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật... 3. Điều trị Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục một cách tự nhiên mà không cần điều trị thuốc kháng vi rút. Điều trị VGVR B cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ. 3.1. Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng. - Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia. Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được. - Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan. - Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng. + Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định. + Vitamin K1: 10 mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%. + Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương... dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng. 3.2. Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút Entecavir hoặc tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide) cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau: - VGVRB thể tối cấp. - VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau: + Bệnh não gan. + Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L). + INR > 1,5 - Bệnh kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng. 4. Theo dõi 4.1. Lâm sàng Theo dõi các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, phù, cổ trướng, rối loạn tri giác,... 4.2. Cận lâm sàng - AST và ALT mỗi 1 - 2 tuần cho đến khi ALT < 2 lần ULN, sau đó định kỳ mỗi 4 - 12 tuần, ít nhất trong 24 tuần. - INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần và trực tiếp mỗi 1 - 2 tuần cho đến khi về trị số bình thường. - Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs tại thời điểm tuần thứ 12 và tuần thứ 24. - VGVR B cấp hồi phục nếu mất HBsAg sau 6 tháng, tư vấn người bệnh tiêm phòng nếu anti-HBs < 10 IU/L. - Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn. III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
1.1. Chẩn đoán nhiễm HBV man - HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc - HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính. 1.2. Chẩn đoán các giai đoạn của nhiễm HBV mạn:Phụ lục 1 2. Điều trị 2.1. Mục tiêu điều trị - Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV. - Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC. - Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con. - Dự phòng đợt bùng phát VGVR B. 2.2. Nguyên tắc điều trị - Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt. - Điều trị VGVR B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời. - Tuân thủ điều trị. 2.3. Chuẩn bị điều trị - Tư vấn cho người bệnh về các vấn đề sau: + Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng vi rút. + Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị (cách uống thuốc, uống thuốc đúng giờ, tái khám đúng hẹn...). + Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị. + Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời (đối với NAs). + Tác dụng không mong muốn của thuốc. + Biến chứng HCC có thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng vi rút, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan F ≥ 3. - Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị: + Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu). + AST, ALT, creatinine huyết thanh. + Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, INR,... + Siêu âm bụng, AFP, ... + HBeAg, tải lượng HBV DNA. + Anti - HCV. + Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc một trong các kỹ thuật: FibroScan, ARFI, sinh thiết gan,... + Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,... + Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng. 2.4. Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan. 2.4.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2). Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg. 2.4.2. Đối với trường hợp không xơ gan - Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn: (1) Tổn thương tế bào gan - AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc - Xơ hóa gan F ≥ 2 (Phụ lục 2) (2) Vi rút đang tăng sinh - HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính - HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính - Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau: + Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg. + Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan + Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch... + Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV 2.5. Thuốc điều trị Bảng 1. Thuốc kháng vi rút Tên thuốc Liều người lớn Liều trẻ em Tác dụng phụ Tenofovir disoproxil fumarate* (TDF) - 300 mg/ngày - Đối với người có suy thận: điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (Phụ lục 4) ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 35 kg: liều lượng như người lớn Bệnh thận, hội chứng Fanconi, hội chứng loãng xương, nhiễm toan lactic Entecavir (ETV) - 0,5 mg/ngày (1 mg/ngày nếu người bệnh từng sử dụng lamivudine hoặc có xơ gan mất bù) - Đối với người có suy thận: điều chỉnh liều theo mức lọc cầu thận (Phụ lục 4) Trẻ ≥ 2 tuổi: tính liều theo cân nặng: - 10-11 kg: 0,15 mg (3 mL) - > 11-14 kg: 0,2 mg (4 mL) - > 14-17 kg: 0,25 mg (5 mL) - > 17-20 kg: 0,3 mg (6 mL) - > 20-23 kg: 0,35 mg (7 mL) - > 23-26 kg: 0,4 mg (8 mL) - > 26-30 kg: 0,45 mg (9 mL) - \> 30kg: 0,5 mg (10 mL dung dịch uống hoặc 1 viên 0,5 mg) Nhiễm toan lactic Tenofovir alafenamide** (TAF) - 25 mg/ngày - Không cần giảm liều đối với các trường hợp suy thận nhẹ, vừa và nặng, hoặc chạy thận. Chưa có dữ liệu trên người suy thận có CrCl <15 ml/phút nhưng chưa chạy thận |
