Nguyên nhân trụy tim mạch

Là sự không thích nghi giữa hệ thống tim - tuần hoàn (bên ngoài) với nội dung (bên trong) của nó, bắt buộc đưa tới tình trạng tụt huyết áp đột ngột và nặng nề.

cấp cứu trụy tim mạch và choáng

I.             ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ

A.            Trụy tim mạch
Là sự không thích nghi giữa hệ thống tim - tuần hoàn (bên ngoài) với nội dung (bên trong) của nó, bắt buộc đưa tới tình trạng tụt huyết áp đột ngột và nặng nề.
B.            Choáng
Là sự không  thích nghi giữa hệ thống tim - mạch (bên ngoài) với nội dung (bên trong) của nó, đưa tới sự ngừng trệ vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào (tưới máu không đủ) là biểu hiện của thiếu oxy và tăng lactat máu.

Trụy tim mạch

Choáng

•Thảm trạng xẩy ra nhanh

•Thảm trạng xảy ra kéo dài, thường trở lại

•Luật có tất cả hoặc không có gì cả

•Ba giai đoạn tiến triển:
- Choáng còn bù
- Choáng mất bù
- Choáng không hồi phục

•Nguy cơ chủ yếu
- Thiếu máu não
- Ngừng tim

•Nguy cơ chủ yếu:
- Biến chứng nội tạng, thận, gan, phổi.

•Sinh học: Không

•Sinh học:
Rối loạn chuyển hoá

•Cơ thể bệnh học: Không

•Cơ thể bệnh học:
Cơ quan ứ đọng
+ Xuất huyết
+ Hoại tử

II.            PHÂN LOẠI
A.            Nguyên nhân trung ương (tổn thương tim nguyên phát)
1.            Rối loạn tâm thu (phát máu đi):
-              Nhồi máu cơ tim.
-              Viêm cơ tim.
-              Hoại tử - vỡ cơ tim.
-              Vô tâm thụ.
2.            Rối loạn tâm trương (dồn máu về):
-              Tràn dịch màng tim.
-              Tràn máu màng tim (chèn ép tim)
3.            Kết hợp cả hai: Rối loạn nhịp tim
-              Nhanh
-              Chậm, có hoặc không có rối loạn điện giải
4.            Ca đặc biệt: Nghẽn mạch phối nặng. Đây là nguyên nhân chủ yếu của sốc tim sau nhồi máu cơ tim.
B.            Nguyên nhân ngoại biên
1. Do giảm lượng máu tuần hoàn (choáng giảm thể tích)
a.            Do chảy máu:
•             Chảy máu trong hoặc ngoài
•             chấn thương có nhiều ổ tụ máu (đừng quên vỡ lách thứ phát)
•             Chảy máu tự nhiên, cần nghĩ tới:
-              Xuất huyết tiêu hoá,
-              Xuất huyết sinh dục (vỡ chửa ngoài tử cung...),
-              Chảy máu sau đẻ,
-              Chảy máu do phá thai,
-              Chảy máu khi chống đông.
b.            Do mất huyết tương:
•             Bỏng trên 15%,
•             Hội chứng vùi lấp,
•             Viêm tụy cấp - viêm phúc mạc,
•             Hoại thư sinh hơi,
•             Bệnh da xuất tiết.
c.             Do mất muối (và mất nước);
•             Các rối loạn tiêu hóa (nôn, đi ngoài, dò, iả chảy),
•             Acidocétose ở người đái đường,
•             Suy thượng thận cấp,
•             Nhiễm độc ở trẻ sơ sinh.
2.            Do tăng sức cản ngoại biên và /hoặc tính thấm mạch máu:
a.            Choáng nhiễm độc nhiễm-trùng: Do vi khuẩn gram ( + ) và nhất là gram (-) tiết nhiều nội độc tố: Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phúc mạc, máu truyền bị ô nhiễm.
Có thể kết hợp với choáng tim hoặc thể tích máu.
b.            Choáng phản vệ, như:
•             Quá nhạy cảm với kháng nguyên,
•             Có một kháng thể lưu hành,
•             Giải phóng ồ ạt histamin (anaphylatoide. có thể do thuốc, gây mê, vacxin, nọc độc, enzym, chất phóng xạ.
c.             Choáng thần kinh - nội tiết:
•             Choáng phản xạ: Phản xạ làm co mạch do mạch và tim bị tấn công, khi quá đau, xúc động, sốt cao.
•             Choáng do bệnh thần kinh trung ương (u não, kẹt não, hôn mê nặng), do tuỷ hoặc thần kinh ngoại biên (viêm tuỷ, u tuỷ, chấn thương tuỷ).
•             Choáng do hạ huyết áp thế đứng, nguyên phát hoặc thứ phát (đái đựờng, đang điều trị thuốc, hạ áp, Larodopa, thymoleptique).
•             Choáng do mổ cắt giao cảm,
•             Choáng do gây tê tuỷ sống.
•             Choáng trong quá trình ngộ độc.
•             Choáng vòng
3. Kết hợp cả hai nguyên nhân trên:
Trụy mạch và choáng do bệnh đường hô hấp, nội tiết và tiêu hoá
Một số tình trạng choáng mang tính chất phức tạp ngay. Ví dụ: -Choáng chấn thương, choáng phúc mạc, choáng tuỵ, choáng do chất độc.
III.           NGUYÊN NHÂN

Trụy tim mạch và sốc trung ương

-              Rối loạn phát máu đi (tâm thu)

-              Nhồi máu cơ tim
-              Viêm cơ tim
-              Hoại tử cơ tim
-              Vô tâm thu

-              Rối loạn dồn máu về

-              Viêm màng tim
-              Tràn máu màng tim
-              Rối loạn nhịp tim
-              Nghẽn mạch phổi nặng

Trụy tim mạch và sốc ngoại biên

-              Giảm thể tích

-              Chảy máu ngoài và trong
-              Chảy huyết tương
-              Mất nước

-              Tăng sức cản ngoại biên

-              Nhiễm độc, nhiễm trùng
-              Phản vệ
-              Thần kinh - nội tiết

-              Các nguyên nhân choáng khác

-              Chấn thương
-              Màng bụng, tuỵ

IV.          CHẤN ĐOÁN
A. Lâm sàng
1.            Trụy tim mạch do chảy máu:
-              Tụt huyết áp nhanh,
-              Mạch nhanh, xẹp khó bắt,
-              Đầu chi lạnh,
-              Da xanh nhợt.

Các nguy cơ tức thời
-              Ngừng tim
-              Co giật
-              Liệt 1/2 người
-              Mất ý thức

Do thiếu oxy não

2.            Choáng chảy máu mất bù:
-              Huyết áp kẹt (tối thiểu tăng, tối đa giảm) hoặc không lấy được huyết áp.
-              Mạch nhanh, xẹp ít,
-              Đầu chi xanh xám,
-              Ấn vùng dưới móng da không hồng lại ngay,
-              Da trắng nhạt tím tái (gối, đùi, bụng),
-              Đái ít,
-              Thở nhanh, vã mồ hôi nhiều,
-              Ý thức còn, nhưng vật vã, lo âu, lơ mơ.
Phải dè chừng, thể giả nghẽn của giảm thế tích máu.
3.            Choáng nhiễm độc, nhiễm trùng:
-              Tụt huyết áp ± hoàn toàn trong: Sốt cao, đi ngoài, tăng bạch cầu;
-              Ngoài da lạnh hoặc nóng ("choáng nóng");
-              Có dấu hiệu tím tái, nghẽn mạch và xuất huyết.
4.            Choáng phản vệ:
Kết hợp các dấu hiệu trên (ngứa, mày đay) với sốt, thở nhanh, rối loạn tiêu hóa rồi co thắt phế quản, phù nề thanh quản.
5.            Choáng tim:
-              Kèm theo có dấu hiệu suy tim,
-              Có dấu hiệu ép tim (+ tĩnh mạch cổ nổi),
-              Nguy cơ loạn nhịp (rụng thất, nhịp nhanh thất),
-              Ngừng tim, phù phổi cấp.
B.            Huyết động
-              Giúp chẩn đoán khi còn do dự và định hướng điều trị.
-              Giúp ta suy đoán cơ sở sinh lý bệnh của choáng.
-              Tiên lượng và đánh giá hiệu quả của điều trị.
1.            Có các biến đổi sau đây:
•             Huyết áp,
•             Đo áp lực động mạch bằng phương pháp thăm dò chảy máu,
•             Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT);
-              Thấp trong choáng giảm thể tích;
-              Cao trong choáng  tim;
-              Biến đổi trong choáng mạch.
•             Lưu lượng tim: Thường hạ, có thể bình thường hoặc cao (choáng nóng) kèm theo sức cản ngoại biên (SCNB);
-              Cao trong choáng giảm thể tích;
-              Thấp trong choáng mạch;
-              Bình thường hoặc cao trong choáng tim.
2.            Tóm tắt các đặc điểm của choáng

Choáng

Huyết
áp

ALTMTT

Lưu lượng tim

SCNB

-Giảm thể tích

Thấp

Giảm

Giảm

Tăng

-Tim

Thấp

Tãng

Giảm

Bình thường hoặc tăng

-Mạch

Thấp

Bình thường

Bình thường hoặc tăng

Giảm

c. Sinh học
ít giá trị trong cấp cứu, nhưng có lợi trong chẩn đoán nguyên nhân, tiến triển và tiên lượng.
1. Huyết đồ:
-              Giảm hồng cầu trong chảy máu,
-              Bạch cầu cao trong choáng nhiễm trùng.
2. Hématocrit: - Thấp trong thiếu máu do pha loãng máu.
-              Cao trong mất nước.
3.            Khối lượng máu: Nghiên cứu bằng phóng xạ (anbumin, Crom),
4.            Khí máu: - Thiếu oxy máu,
-              Hạ C02 máu (nghẽn mạch phổi, -toan máu lactic)
-              Toan chuyển hoá,
-              Tăng lactat máu.
5. Rối loạn cầm máu
•             Tìm yếu tố đông máu tiêu thụ,
•             Phân biệt các bệnh đông máu:
-              Do pha loãng khi truyền quá nhiều,
-              Hoặc do tổng hợp của gan (suy gan)
6.            Nước tiểu:
-              Giảm thể tích,
-              Giảm điện giải,
-              Urê tăng khi có bệnh chức năng,
-              Urê giảm khi bệnh thực thể.
V.            TIẾN TRIỂN
Không khắc phục ngay lập tức và có hiệu quả các rối loạn huyết động, choáng có thể nguy kịch do thiếu máu não không hồi phục.
A.            Điều trị sớm là yếu tố quyết định nhất
Tiến triển tuỳ thuộc vào:
-              Có biện pháp điều trị ngay
-              Bệnh nhân được hồi phục và ổn định sớm.
Đừng quên tính yếu chịu đựng của người choáng Với các động tác phẫu thuật và gây mê.
B.            Trước những giờ đầu, có thể xảy ra
1.            Có biến chứng thứ phát của choáng:
•             Thận choáng: Do viêm ống thận, hoại tử vỏ thận làm cho suy thận, đái ít.
•             Gan choáng: Gan không tổng hợp được do dung giải tế bào gan, ứ mật.
•             Phổi choáng: Do suy hô hấp tiến triển tới thiếu oxy không hồi phục.
•             Đình đốn hoạt động các cơ quan khác; Tuỵ, ruột, tim.
2. Biến chứng thứ phát do các tấn công kết hợp: chảy máu tiêu hoá, đông máu rải rác nội mạch.
3.            Biến chúng do địa tạng: Hôn mê gan sau chảy máu.
VI.          ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị là phục hồi tưới máu tế bào càng sớm càng tốt.
A.            Phương tiện điều trị
1.            Tác động lên thể tích máu: Bù nước là cách hữu hiệu nhất.
a.            Dịch phải đủ: Máu, hồng cầu, Plasma, anbumin; chất thay thế plasma: phân tử to đơn dextran BPM, plasmagel, Haemaccel; phân tử to + dịch (Ringer - lactat - plasmion); phân tử to lưu huyết (Rhéomacrodex)
b.            Số lượng 1-2 lít trong 2-3 giờ đầu, cho tới 2.500 ml.
c.             Chọn đường truyền nào tốt nhất.
d.            Hiệu quả:
Dương tính ngay về tuần hoàn và tiết niệu
Xấu: Khi tim phổi không chịu được, nguy cơ phù phổi cấp (tiếng ngựa phi, ran ở vùng phổi thấp), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và thận trọng nếu không chẩn đoán chắc chắn có giảm thể tích máu.
2.            Tác động lên tim:
a. Hồi sức tim để tăng lưu lượng:
Nhẹ:
• Heptamyl, Effortil (truyền 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương + 5 ống thuốc trên).
Mạnh hơn
• Aramin (ống 1 ml = 10 mg)
•             Isoprotérénol (ống 1 ml = 0,2 mg)
-              Liều bình thường (2-4 ổng trong 250 ml huyết thanh ngọt đảng trương).
-              Điều kiện tiên quyết: Truyền đúng,
-              Nguy cơ: Nhịp nhanh, ngoại tâm thu, nhanh nhất.
Ngừng truyền nế u mạch lớn hơn hay bằng 120/phút, nếu rối loạn nhịp.
•             Dopamin (ống 10 ml = 50 mg, liều bình thường 5mcg/kg/phút. Điều kiện tiên quyết: truyền đúng.
Nguy cơ: nhịp nhanh.
•             Dobutamin (Dobutex): liều l0mcg/kg/phút.
b.            Trợ tim:
•             Digitalin: Nên dùng loại thải nhanh: Lanatosid C (Cédilanide), 2 ống tiêm tĩnh mạch/ ngày khi mạch trên hoặc bằng 120/phút.
•             Glucagon: ống 1mg, liều công hiệu: 5mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó tiêm 2mg trong 1/2 giờ một lần.
c.             Phương pháp khác:
-              Điều trị loạn nhịp
-              Đặt xông kích thích điện buồng tim,
-              Khử rung,
-              Chống rung tâm trương,
-              Hỗ trợ tim - tuần hoàn
3.            Tác động lên mạch:
a. Hồi sức mạch:
•             Nhẹ: Dùng Heptamyl, Effortil.
•             Mạnh hơn:
-              Kích thích alpha: Dùng Aramin, Levophed,
-              Dopamin, dobutarain: có hiệu quả nhất.
-              Adrenalin (nếu choáng phản vệ)
-              Bêta kích thích (Isoprotérénol)
b.            Giãn mạch: )
-              Liệt mạch nhẹ: hỗn hợp Hydergin (4 ống) + procain (20mi)
-              ứ chế alpha: còn thảo luận.
c.             iCorticoiđe:
•             Liều cao
-              Làm tăng lưu lượng tim
-              Ổn định tiêu thể (lysosome. trong tế bào.
-              Giảm thấm thành mạch
•             Nguy cơ: Xuất huyết tiêu hoá.
•             Liều quan trọng: 1-2g hémisuccinat hydrocortison tiêm tĩnh mạch hoặc 200 mg melhylpređniselon.
d.            Glucose pha insulin: Trợ tim mạch: 250 ml huyết thanh ngọt ưu trương 30% + 15 đơn vị insulin thường.
e.            Muối Canxi: 1g tiêm tĩnh niạch
f.             Kháng enzym:
- Zymofren hoặc Iniprol
- Axit epsilo amino caproic
g .           Thuốc chống đông.
4.            Điều trị toàn thân:
a.            Kiềm hóa máu khi có toan máu chuyển hóa ( pH dưới 7.30)
h.            Thông khí hỗ trợ: khi thiếu oxy máu không chữa được bằng oxy qua đường mũi
c.             Phòng các biến chứng thận: Cho thuốc lợi tiểu liều cao để tránh suy thận cấp: 250 mg cho 4 giờ một lần nếu vô niệu, 100 mg cho 4-6 giờ dùng trong 24-48 giờ,
B.            Điều kiện cho bệnh nhân:
1. Trước tiên phải giữ hết sức vô trùng.
-              Đặt máy đo huyết áp và đếm mạch.
-              Đặt 2 đường tĩnh mạch, hoặc catether vào tĩnh mạch lớn.
-              Đặt phương tiện đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và máy xem ECG.
-              Đặt xông nước tiểu.
-              Oxy liệu pháp qua xông mũi, hoặc mặt nạ thông khí 8 lít/phút
-              Làm các xét nghiệm sinh học tối thiểu.
-              Lấy nhiệt độ hậu môn.
-              Trong một số ca: Đo áp lực động mạch bằng phương pháp thăm dò chảy máu.
-              Chuẩn bị máy thở, cần thì dùng được ngay.
2. Theo dõi trong những giò đâu:
-              15 phút một lần: Huyết áp, mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, ý thức.
-              Hàng giờ: lợi tiểu.
-              Hàng 2-3 giờ: Nhiệt độ, kết quả xét nghiệm
3. Điều trị không cần hệ thống:
-              Thuốc giãn mạch (trừ ngừng tim)
-              Bù dịch không kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm
4. Điều trị không có hại:
-              Oxy: 8 lít/phút.
-              Rhéomacrodex 150 ml.
-              Huyết thanh ngọt ưu trương (250 ml) + insulin (15 đơn vị) cho chảy chậm trong 12 giờ.
c. Chỉ định cụ thể tuỳ nguyên nhân
1. Choáng giảm thể tích:
-              Cầm máu ngay nếu là phẫu thuật chảy máu
-              Bù dịch sớm: Máu, dịch phân tử to, khi có trụy tim mạch do mất máu; plasma và chất thay thế, khi có trụy tim mạch do mất plasma và mất nước; Rhéomacrodex và hồng cầu rửa khi có choáng mất máu.
Chú y khi truyền máu lưu trữ khối lượng lớn: Máu lạnh, axit, ít tiểu cầu và yếu tố đông máu cùng canxi, trong khi đó nhiều chất kết vón.
Nên biện pháp không thể thiếu: Plasma tươi (1 lọ cho 4 lọ máu); CaCl2 (1g cho 3 giờ liền), màng lọc chất kết vón.
2. Choáng tim:
-              Oxy liệu pháp trong mặt nạ 8 lít/phút.
-              Truyền tĩnh mạch bằng dobutamin (Dobutrex): 1 ống 250 mg trong 250 ml ngọt đẳng trương = 100 mcg/ml; liều 10 gama/kg (hoặc XX giọt/phút).
-              Kiềm hóa máu: không bao giờ cho quá 250 ml bicarbonat.
3.            Choáng phản vệ:
-              Adrenalin: 1 mũi dưới da 1 mg.
-              Đặt dây truyền tĩnh mạch và truyền dịch ngay.
-              Corticoid (20 mg Soludecadron)
-              Oxy liệu pháp và thông khí cần thiết
Khoảng 5-10 phút: làm lại 1 lần nếu bệnh nhân chưa tốt. Truyền tĩnh mạch phải suốt giờ đầu (1-2 lít dung dịch).
4.            Choáng nhiễm độc - nhiễm khuẩn
-              Truyền tĩnh mạch 1-4 lít trong 3 giờ đầu, theo dõi phổi (đề phòng quá liều)
-              Corticoid liều cao.
-              Dobutamin có thể kết hợp hoặc không với dopamin.
-              Héparin liều vừa phải.
-              Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh, các đụng chạm bằng phẫu thuật.
5.            Choáng nhiễm độc thuốc:
-              Do giảm thể tích: nếu mất nước (nôn, đi ngoài)
-              Do liệt mạch: thuốc ngủ, barbiturique,
-              Do độc cho tim: digitalin, quinine, thuốc chống trầm uất, các dung môi có Clo, IMAO

TÓM TẮT:
•             Giai đoạn 1:
-              Kiểm tra huyết áp, mạch (5 phút 1 lần, đặt dây truyền tĩnh mạch ngay, để:
-              Kiềm hóa máu vừa phải (100-250 ml).
-              Dextran BPM (Rhéomacróde?:)
-              Oxy liệu pháp.
•             Giai đoạn 2:
-              Bù dịch tĩnh mạch đủ + truyền máu
-              Cho thuốc theó nguyên nhân,
-              Adrenalin
-              Dobutamin
•             Giai đoạn 3 (ở bệnh viện)
-              Catether đối với áp lực tĩnh mạch trung tâm
-              Xét nghiệm sinh học đầy đủ
-              Kiểm tra huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực tim phải và tình trạng ức chế vi mạch.
-              Điều trị theo kết quả huyết động và theo nguyên nhân

ECG (Électrocardio gramme) - Điện tâm đồ