[Xem Sốc Sốc [Xem thêm Sepsis and Septic Shock.] Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng... đọc thêm và bù dịch đường tĩnh mạch Hồi sức tĩnh mạch Hầu như tất cả tình trạng tuần hoàn sốc cần truyền IV dung dịch thể tích lớn, cũng như thiếu thể tích lòng mạch trầm trọng [ví dụ do tiêu chảy hoặc say nắng]. Thiếu thể tích trong mạch máu được... đọc thêm ]
Nhiễm khuẩn huyếtđại diện cho một mặt bệnh với nguy cơ tử vong từ mức độ vừa [ví dụ: 10%] đến đáng kể [ví dụ > 40%] phụ thuộc vào các yếu tố gây bệnh và chủ thể khác nhau cùng với tính kịp thời của việc nhận biết và điều trị thích hợp.
Sốc nhiễm khuẩn là một hậu quả của nhiễm khuẩn huyết với tỉ lệ tử vong tăng đáng kể do bất thường nguy hiểm của tuần hoàn và/hoặc chuyển hóa tế bào. Sốc nhiễm khuẩn bao gồm tụt huyết áp dai dẳng [được định nghĩa khi cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình 65 mmHg, và nồng độ lactate trong huyết thanh> 18 mg/dL [2 mmol/L] [1] Tham khảo chung Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một đáp ứng không điều chỉnh được với nhiễm trùng. Trong sốc nhiễm khuẩn, có sự giảm đáng... đọc thêm ].
Khái niệm về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [SIRS], được định nghĩa bởi các dấu hiệu bất thường về dấu hiệu sinh tồn và kết quả xét nghiệm, từ lâu đã được sử dụng để phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, các tiêu chí SIRS đã được chỉ ra là thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu đối với việc tăng nguy cơ tử vong, đây là vấn đề cân nhắc chính trong việc sử dụng khái niệm này. Sự thiếu hụt về độ đặc hiệu có thể là do phản ứng của SIRS thường có tính thích nghi hơn là bệnh học.
Tham khảo chung
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: Các định nghĩa đồng thuận quốc tế lần thứ ba về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [Sepsis-3]. JAMA 315:801810, 2016.
Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp sốc nhiễm khuẩn đều do vi khuẩn gram âm hoặc cầu khuẩn Gram dương do nhiễm trùng bệnh viện gây ra, thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có các bệnh mãn tính và suy nhược cơ thể. Hiếm khi nguyên nhân do Candida hay các loại nấm khác. Cần nghi ngờ nhiễm trùng hậu phẫu [sâu hoặc bề mặt] là nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân phẫu thuật gần đây. Một loại sốc không điển hình, duy nhất gây ra do độc tố của tụ cầu và liên cầu được gọi là hội chứng sốc nhiễm độc Hội chứng sốc nhiễm độc [TSS] Hội chứng sốc nhiễm độc [TSS] là do các chất độc gây ra bởi tụ cầu hoặc liên cầu Các triệu chứng bao gồm sốt cao, hạ huyết áp, phát ban đỏ lan tỏa, và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, có... đọc thêm .
Sốc nhiễm khuẩn xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sơ sinh [Xem: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh [Xem thêm Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.] Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng bị các tác nhân vi sinh vật xâm lần, thường là do vi khuẩn xảy ra trong giai đoạn sơ sinh. Dấu hiệu nhiễm trùng... đọc thêm ], người cao tuổi và phụ nữ mang thai. Các yếu tố dự đoán bao gồm
Đái tháo đường Đái tháo đường [DM] Đái tháo đường [DM] là tình trạng giảm tiết insulin và kháng insulin ngoại vi dẫn đến tăng glucose máu. Triệu chứng sớm liên quan tới tăng glucose máu và bao gồm uống nhiều, khát nhiều, tiểu... đọc thêm
Xơ gan Xơ gan Xơ gan là một giai đoạn muộn của xơ hoá gan là hậu quả của quá trình lan tỏa biến đổi cầu trúc bình thường của tế bào gan. Xơ gan được đặc trưng bởi các nốt tái tạo bao quanh bởi các mô xơ dày... đọc thêm
Giảm bạch cầu [đặc biệt liên quan đến ung thư hoặc điều trị bằng thuốc gây độc tế bào]
Các thiết bị xâm lấn [bao gồm ống nội khí quản, ống thông mạch hoặc nước tiểu, ống dẫn lưu và các dị vật khác]
Điều trị trước đó bằng kháng sinh hoặc corticosteroid
Các vị trí nhiễm bệnh thường gặp bao gồm phổi, đường tiết niệu, đường mật và đường tiêu hóa.
Sinh lý bệnh
Sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn không được hiểu biết đầy đủ. Một kích thích viêm [ví dụ, một độc tố vi khuẩn] gây nên sự sản sinh các chất trung gian gây viêm, bao gồm: yếu tố hoại tử u [TNF] và interleukin [IL]-1. Những cytokine này gây ra sự bám dính giữa bạch cầu trung tính - tế bào nội mô, hoạt hóa cơ chế đông máu, và tạo ra các vi cục máu đông. Nó cũng giải phóng ra một số lượng lớn các chất trung gian khác, bao gồm leukotrienes, lipoxygenase, histamine, bradykinin, serotonin, và IL-2. Nó bị đối kháng bởi các chất trung gian chống viêm, như IL-4 và IL-10, dẫn đến cơ chế phản hồi âm tính.
Ban đầu,các động mạch và tiểu động mạch giãn ra, giảm sức cản động mạch ngoại vi; cung lượng tim tăng lên. Giai đoạn này được gọi là sốc nóng. Sau đó, cung lượng tim có thể giảm xuống, huyết áp giảm [có hoặc không có tăng sức cản ngoại vi] và các đặc điểm điển hình của sốc xuất hiện.
Ngay cả ở giai đoạn tăng cung lượng tim, các chất trung gian giãn mạch tạo ra dòng máu chảy vòng qua các mao tĩnh mạch trao đổi [một rối loạn phân bố]. Dòng chảy mao mạch kém từ vị trí shunt này cùng với sự tắc nghẽn mao mạch do cục vi máu đông làm giảm cung cấp oxy và giảm thải cacbon dioxide và các chất thải. Giảm tưới máu gây ra rối loạn chức năng và đôi khi suy một hoặc nhiều cơ quan, bao gồm thận, phổi, gan, não và tim.
Rối loạn đông máu có thể phát triển do đông máu nội mạch cùng với việc tiêu thụ các yếu tố đông máu chủ yếu, phản ứng ly giải fibrin quá mức, và thường gặp hơn là kết hợp cả hai.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết có thể khó phát hiện và thường dễ nhầm lẫn với biểu hiện của các rối loạn khác [ví dụ như mê sảng Sảng Sảng là tình trạng rối loạn chú ý, nhận thức và ý thức diễn ra cấp tính, thoáng qua và thường hồi phục được. Nguyên nhân bao gồm nhiều loại bệnh lý và thuốc. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Các... đọc thêm , rối loạn chức năng tim mạch tiên phát, tắc mạch phổi], đặc biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Với nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân thường bị sốt, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi và thở nhanh; huyết áp vẫn duy trì bình thường. Các biểu hiệu khác của nguyên nhân nhiễm trùng có thể có mặt. Khi nhiễm khuẩn nặng hơn hoặc tiến triển sốc nhiễm khuẩn, dấu hiệu sớm, đặc biệt ở người già hoặc trẻ nhỏ, có thể là tình trạng rối loạn ý thức hoặc giảm sự tỉnh táo. Huyết áp giảm, nhưng da vẫn ấm. Sau đó, các chi thường trở nên lạnh và nhợt nhạt, nổi vân tím ngoại biên. Rối loạn chức năng cơ quan gây ra thêm các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu cho các cơ quan có liên quan [ví dụ, vô niệu, khó thở].
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Theo dõi huyết áp [BP], nhịp tim, và oxy.
Công thức máu, điện giải và creatinine, lactate
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP], PaO2, và bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm [ScvO2]
Cấy máu, nước tiểu, và các vị trí tiềm ẩn nhiễm trùng khác, bao gồm cả vết thương ở bệnh nhân phẫu thuật.
Nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết khi một bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng đã biết xuất hiện các dấu hiệu toàn thân về viêm hoặc rối loạn chức năng của cơ quan. Tương tự như vậy, một bệnh nhân có dấu hiệu viêm hệ thống không giải thích được bằng các nguyên nhân khác nên được đánh giá về nhiễm trùng bằng bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu [đặc biệt ở bệnh nhân có đặt ống thông], cấy máu, và cấy các chất dịch cơ thể nghi ngờ khác . Ở những bệnh nhân có nghi ngờ phải phẫu thuật hoặc nguyên nhân nhiễm khuẩn huyết không rõ ràng, có thể cần siêu âm, CT hoặc MRI phụ thuộc vào cơ quan nghi ngờ. Nồng độ protein phản ứng C và procalcitonin thường tăng ở nhiễm khuẩn huyết nặng và có thể giúp cho chẩn đoán nhưng chúng không đặc hiệu. Cuối cùng, chẩn đoán là lâm sàng.
Các nguyên nhân gây sốc khác [ví dụ như giảm thể tích, nhôi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc... đọc thêm ] nên được loại trừ thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng, điện tim và các xét nghiệm dấu ấn tim mạch. Ngay cả khi không có nhồi máu cơ tim, giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến hình ảnh thiếu máu trên điện tâm đồ, bao gồm những bất thường không đặc hiệu về sóng ST-T, sự đảo ngược sóng T, rối loạn nhịp thất và trên thất.
Điều quan trọng là phát hiện rối loạn chức năng cơ quan càng sớm càng tốt. Một số hệ thống tính điểm đã được đưa ra, nhưng điểm đánh giá suy giảm chức năng cơ quan tiến triển [điểm SOFA] và điểm quick SOFA [qSOFA] cho thấy có giá trị dự báo nguy cơ tử vong và tương đối đơn giản để sử dụng. Thang điểm quick SOFA dựa trên huyết áp, nhịp thở, và thang điểm Glasgow và không cần chờ kết quả xét nghiệm. Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng không nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU], điểm số qSOFA là một yếu tố dự báo tốt hơn về tử vong của bệnh nhân nội trú so với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [SIRS] và điểm SOFA. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng ở đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU], điểm số SOFA là một yếu tố dự báo tốt hơn về tử vong của bệnh nhân so với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [SIRS] và điểm qSOFA [1 Tham khảo chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một đáp ứng không điều chỉnh được với nhiễm trùng. Trong sốc nhiễm khuẩn, có sự giảm đáng... đọc thêm ].
Bệnh nhân có 2 trong số các tiêu chuẩn sau đây đáp ứng các tiêu chí cho SIRS, nên đánh giá thêm lâm sàng và xét nghiệm:
Nhiệt độ> 38 ° C [100,4 ° F] hoặc 90 lần/phút
Nhịp thở> 20 lần/phút hoặc PaCO2 12.000/mcL [12 X 109/L], 10% bạch cầu non
Bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn qSOFA nên đánh giá thêm về lâm sàng và xét nghiệm:
Nhịp thở 22 lần/phút
Thay đổi ý thức
Huyết áp tâm thu 100 mmHg
Thang điểm SOFA có phần tốt hơn trong ICU, nhưng yêu cầu một số xét nghiệm [Xem bảng điểm SOFA Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan tiến triển [SOFA] Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một đáp ứng không điều chỉnh được với nhiễm trùng. Trong sốc nhiễm khuẩn, có sự giảm đáng... đọc thêm ].
Theo dõi công thức máu, khí máu động mạch, X-quang ngực, điển giải, BUN [nitrogen urea trong máu], creatinine, PCO2, và chức năng gan. Nồng độ lactate huyết thanh, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm [ScvO2], hoặc cả hai có thể được thực hiện để giúp hướng dẫn điều trị. Số lượng bạch cầu có thể bị giảm xuống [ 15.000 /mcL [> 15 × 109/L]], và bạch cầu đa nhân có thể thấp đến 20%. Trong giai đoạn nhiễm trùng, số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng hoặc sốc, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, và nguyên nhân của nhiễm trùng. Việc sử dụng corticosteroid đồng thời có thể làm tăng lượng bạch cầu và do đó làm thay đổi số lượng bạch cầu thực tế do xu hướng bệnh tật.
Tăng thông khí với kiềm hô hấp [PaCO2 thấp và pH tăng] xảy ra sớm, đáp ứng bù trừ một phần cho tình trạng toan lactic. Bicarbonate huyết thanh thường thấp, nồng độ lactate trong huyết thanh và máu tăng lên. Khi sốc tiến triển, toan chuyển hóa sẽ xấu đi, và pH máu giảm. Suy hô hấp giảm oxy máu Suy hô hấp cấp giảm oxy [AHRF, ARDS] Suy hô hấp cấp giảm oxy [AHRF] là tình trạng thiếu oxy máu động mạch trầm trọng, không đáp ứng với thở O2. Nó được gây ra bởi dòng máu nối tắt [shunt] trong phổi do phế nang bị thâm nhiễm hoặc... đọc thêm sớm dẫn đến giảm tỉ lệ PaO2:FIO2 và đôi khi giảm oxy máu quá mức với Pao2