Nguyên nhân làm thatanhaan tâm
|
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối trong tâm nhĩ, trôi theo dòng tuần hoàn gây đột quỵ. Chẩn đoán bằng ECG. Các phương pháp điều trị bao gồm: kiểm soát tần số tim bằng thuốc, dự phòng tắc mạch bằng thuốc chống đông và đôi khi chuyển nhịp về nhịp xoang bằng thuốc bằng bắc sốc điện. Rung nhĩ có cơ chế do nhiều xung động và nhiều vòng vào lại hỗn độn trong cơ nhĩ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, ổ ngoại vị trong các cấu trúc tĩnh mạch vị trí liền kề với mô cơ nhĩ (thường là tĩnh mạch phổi với nhĩ trái) là nguyên nhân khởi phát và duy trì rung nhĩ. Khi rung nhĩ, các tâm nhĩ không co bóp, rất nhiều xung khử cực nhĩ được dẫn truyền ồ ạt xuống nút nhĩ thất, làm cho tần số thất thường nhanh, không cố định và không đều. Rung nhĩ là một trong các rối loạn nhịp phổ biến, với số mắc khoảng 2,3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ. Rung nhĩ gặp nhiều ở nam giới và người da trắng hơn so với nữ giới và người da đen. Tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi; gần 10% những người > 80 tuổi bị ảnh hưởng. Rung tâm nhĩ có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn cơ tim. Khi rung nhĩ, tâm nhĩ không co bóp, dẫn đến máu luẩn quẩn trong tâm nhĩ và dễ hình thành cục máu đông, gây đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ mỗi năm vào
khoảng 7% ở bệnh nhân rung nhĩ. Nguy cơ đột quỵ
Tổng quan về Đột quỵ Đột quỵ là một nhóm bệnh không đồng nhất liên quan đến sự gián đoạn đột ngột và cục bộ của dòng máu não gây ra tổn thương thần kinh. Đột quỵ có thể là Thiếu máu cục bộ (80%), điển hình là do... đọc thêm
Các nguyên nhân phổ biến nhất của rung nhĩ là:
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của rung nhĩ bao gồm: Rung nhĩ đơn độc là rung nhĩ mà không xác định được nguyên nhân ở bệnh nhân < 60 tuổi. Rung nhĩ kịch phát là rung nhĩ kéo dài < 1 tuần và chuyển về nhịp xoang tự nhiên hoặc cần can thiệp để trở về nhịp xoang bình thường. Các cơn rung nhĩ kịch phát có thể tái diễn nhiều lần. Rung nhĩ dai dẳng là rung nhĩ kéo dài liên tục > 1 tuần. Rung nhĩ dai dẳng kéo dài là rung nhĩ kéo dài > 1 năm, nhưng vẫn có khả năng khôi phục nhịp xoang. Rung nhĩ dai dẳng không thể chuyển thành nhịp xoang (thuật ngữ này cũng bao gồm cả những bệnh nhân đã quyết định không chuyển sang nhịp xoang). Khi rung nhĩ càng kéo dài, cơ hội chuyển nhịp tự nhiên về nhịp xoang càng ít hơn và càng khó hơn do cơ nhĩ bị tái cấu trúc. Nguyên nhân do tần số nhĩ nhanh làm thay đổi tính chất điện sinh lý của cơ nhĩ bao gồm: giảm thời gian trơ cơ nhĩ nói chung, mất đồng nhất về thời gian trơ giữa các vùng cơ nhĩ khác nhau, giảm tốc độ dẫn truyền trong cơ nhĩ. Các triệu chứng và dấu hiệu của rung nhĩRung tâm nhĩ thường không có triệu chứng, nhưng nhiều bệnh nhân có thể thấy đánh trống ngực, khó chịu trong ngực, hoặc triệu chứng của suy tim (ví dụ như suy nhược cơ thể, nhức đầu, khó thở), đặc biệt khi tần số thất rất nhanh (thường là 140-160 lần/phút). Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ cấp tính hoặc các tổn thương cơ quan khác do thuyên tắc mạch hệ thống. Khám mạch thấy không đều và không có quy luật, không thấy sóng a của tĩnh mạch cổ. Có thể xuất hiện tình trạng thiếu mạch (nhịp thất ở đỉnh tim nhanh hơn nhịp sờ ở cổ tay) vì thể tích nhát bóp thất trái không phải lúc nào cũng đủ để tạo ra sóng áp lực ngoại vi cho một nhịp gần giống với nhịp trước đó.
Chẩn đoán rung nhĩ
Rung nhĩ.
Rung nhĩCác rối loạn nhịp nhĩ không đều khác có thể nhìn thoáng qua giống rung nhĩ trên điện tâm đồ nhưng ta có thể dùng các biện pháp để chẩn đoán phân biệt với rung nhĩ (ví dụ: các sóng P tách biệt hoặc sóng cuồng nhĩ). Rung cơ hoặc nhiễu điện có thể giống với sóng f, nhưng nhịp nền đều đặn. Rung nhĩ có thể gây ra hiện tượng đáp ứng thất giống kiểu ngoại tâm thu thất hoặc tim nhanh thất (gọi là hiện tượng Ashman). Hiện tượng này xảy ra khi có một khoảng R-R dài theo sau bởi một khoảng R-R ngắn. Khi đó, khoảng R-R dài làm kéo dài thời kỳ trơ của các đường dẫn truyền dưới His, gây ra hiện tượng dẫn truyền lệch hướng của phức bộ QRS kế tiếp, thường có dạng block nhánh phải.
Bệnh nhân có rung nhĩ mới xuất hiện nên được nhập viện để điều trị trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân của rung nhĩ là do một bệnh lý tim mạch nền nào đó. Những bệnh nhân rung nhĩ tái đi tái lại không cần nhập viện trừ khi có triệu chứng nặng liên quan đến rung nhĩ đòi hỏi phải điều trị ở bệnh viện. Một khi đã tìm ra và xử lý nguyên nhân, việc điều trị rung nhĩ tập trung vào kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp và dự phòng huyết khối tắc mạch. Bệnh nhân rung nhĩ trong bất kỳ thời gian nào cũng cần kiểm soát nhịp (thường là < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh. Nếu gặp các cơn đáp ứng thất rất nhanh khi rung nhĩ (thường 140 - 160 lần/phút), ta cần dùng các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (xem bảng
Thuốc chống loạn
nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams)
Đề chuyển nhịp cấp cứu, có thể dùng sốc điện đồng bộ Phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một hoặc nhiều... đọc thêm hoặc thuốc chống loạn nhịp. Trước khi chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút, và nhiều bệnh nhân nên được điều trị chống đông máu (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, xem Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối khi kiểm soát nhịp Phòng ngừa huyết khối tắc mạch trong chiến lược kiểm soát nhịp Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy... đọc thêm ). Nếu xuất hiện rung nhĩ > 48 giờ, bệnh nhân thường nên được dùng thuốc chống đông đường uống (chuyển nhịp, bất kể sử dụng phương pháp nào, đều làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối). Nên duy trì chống đông > 3 tuần trước khi chuyển nhịp hoặc có thể dùng thuốc trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu siêu âm tim qua thực quản (TEE) không thấy huyết khối nhĩ trái. Thuốc chống đông nên tiếp tục được chỉ định trong 4 tuần sau sốc điện. Nhiều bệnh nhân cần điều trị chống đông máu suốt đời (xem Các biện pháp lâu dài để phòng ngừa huyết khối tắc mạch Phòng ngừa lâu dài huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy... đọc thêm ). Thuốc có tác dụng chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bao gồm: nhóm IA (procainamide, quinidine, disopyramide), IC (flecainide, propafenone) và nhóm III (amiodarone, dofetilide, dronedaron, ibutilide, sotalol, vernakalant) thuốc chống loạn nhịp (xem bảng
Thuốc chống loạn
nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams)
Trong trường hợp một số bệnh nhân cụ thể bị tái phát nhiều lần cơn rung nhĩ kịch phát mà chính bệnh nhân có thể cảm nhận được triệu chứng lúc khởi phát cơn, ta có thể cho bệnh nhân mang theo liều nạp flecanide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 200 mg), hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 450 mg) và uống ngay khi thấy có triệu chứng trống ngực. Đây gọi là phương pháp "thuốc cắt cơn bỏ túi" ("pill in the pocket"). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Rủi ro của phương pháp này (khoảng 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành một dạng cuồng nhĩ chậm hơn với dẫn truyền nhĩ thất 1:1, tần số thất khoảng 200 đến 240 nhịp/phút. Nguy cơ rủi ro này có thể giảm thiểu bằng cách uống phối hợp một thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ví dụ, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin). Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, và thuốc kháng aldosterone có thể làm giảm tình trạng xơ hóa cơ tim để làm giảm cơ chất gây rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, vai trò của các thuốc này trong điều trị rung nhĩ thường quy vẫn chưa được chứng minh rõ. Những bệnh nhân có cơn rung nhĩ kéo dài > 48 giờ sẽ có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối trong vài tuần sau khi chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. Nếu không chắc chắn thời điểm khởi phát cơn rung nhĩ mới chỉ trong vòng 48 giờ, nên chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông 3 tuần trước khi chuyển nhịp và 4 tuần sau khi chuyển nhịp, bất kể nguy cơ đự doán biến cố thuyên tắc huyết khối của bệnh nhân. Ngoài ra, điều trị kháng đông được bắt đầu, siêu âm tim qua thực quản (TEE) được thực hiện, và nếu không thấy cục máu đông ở tâm nhĩ trái hoặc phần phụ nhĩ trái, có thể tiến hành chuyển nhịp, sau đó điều trị chống đông ít nhất 4 tuần. Trong trường hợp rối loạn huyết động do rung nhĩ nhanh, có thể tiến hành chuyển nhịp cấp cứu ngay. Khi đó, thuốc chống đông nên được chỉ định cho bệnh nhân càng sớm càng tốt và kéo dài 4 tuần sau đó. Nếu chắc chắn cơn rung nhĩ mới khởi phát trong 48 giờ, ta có thể tiến hành chuyển nhịp ngay mà không cần dùng thuốc chống đông trước đó đối với các trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim và nguy cơ huyết khối tắc mạch không cao. Sau khi chuyển nhịp tim, điều trị kháng đông được cho dùng trong 4 tuần; tuy nhiên, kháng đông có thể không cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị biến cố thuyên tắc huyết khối. Các thủ thuật triệt đốt giúp cách ly về điện của tĩnh mạch phổi khỏi tâm nhĩ trái có thể ngăn ngừa rung nhĩ mà không gây ra block nhĩ thất. So với các thủ thuật triệt đốt khác, tỷ lệ thành công của cô lập tĩnh mạch phổi thấp hơn (60-80%) và tỉ lệ biến chứng cao hơn (1-5%). Theo đó, thủ thuật này thường dành cho những ứng viên tốt nhất (ví dụ, bệnh nhân trẻ hơn không có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bệnh nhân không có các lựa chọn khác như bệnh nhân AF kháng thuốc, hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim. Các phương pháp điều trị dài hạn thuốc chống đông nhằm dự phòng huyết khối tắc mạch cho bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định tùy vào ước tính nguy cơ đột quỵ và nguy cơ chảy máu. Các bệnh nhân bị bệnh van tim do
thấp và bệnh nhân mang van tim nhân tạo nằm trong nhóm có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh van tim và có kèm yếu tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ bổ sung được xác định bởi điểm CHA2DS2-VASc (Xem bảng
Thang điểm CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc Score Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong rung nhĩ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các hướng dẫn hiện tại ở Hoa Kỳ như sau:
Đối với bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, khuyến nghị loại I bao là cho dùng warfarin với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu là 2,0 đến 3,0, apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị chống đông máu bằng thuốc chống đông máu đối kháng vitamin K, chẳng hạn như warfarin, hoặc thuốc chống đông máu không đối kháng vitamin K như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thì thuốc chống đông máu không đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn (loại khuyến cáo I). Đối với bệnh nhân suy thận nặng hơn mức trung bình, sẽ có các hướng dẫn dùng thuốc chi tiết. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể dùng phương pháp khâu thắt tiểu nhĩ trái hoặc bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua đường mạch máu.
|
