19/03/2017 9:42:46 | Print
Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật như: nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện… đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người. Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh trước sự bất lực của các bác sỹ.
Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu [ECDC], hằng năm ở Châu Âu có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc. Các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, vi khuẩn tiết ESBL… tăng lên rõ rệt hằng năm. Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009.
Gần đây, đã có sự lây lan một cách nhanh chóng của các vi khuẩn Gram âm mang gen kháng kháng sinh mới: gen New Delhi Metallo Beta lactamase 1 [NDM-1] kháng lại được nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay và là lựa chọn cuối cùng mà con người đang có khi xuất hiện vi khuẩn đa kháng thuốc đó là nhóm carbapenem. Lúc đầu các chủng vi khuẩn có gen NDM-1 chỉ có ở Ấn Độ, nhưng đến này người ta đã phát hiện được ở nhiều nước trên thế giới như Anh, Mỹ, Nhật Bản… Tại Việt Nam cũng đã phát hiện được một số vi khuẩn đường ruột có mang gen NDM-1.
Các vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo cáo của ASTS [Chương trình theo dõi kháng kháng sinh] của nước ta năm 2006 bao gồm các vi khuẩn: E.coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A.baumannii, tụ cầu vàng. Tại các bệnh viện lớn như Bạch mai, Chợ Rẫy, Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện TƯ Huế… các vi khuẩn nêu trên có tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E.coli các kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị kháng lần lượt là 51% và 50,3%. Tụ cầu vàng kháng methiciline là 41,7%, đây chính là các chủng MRSA [2010].
Đặc biệt với Acinetobacter baumannii, một căn nguyên nhiễn trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức báo động đỏ cụ thể là với hơn 3000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam. Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh viện [tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử nghiệm]. Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3%. Nhóm cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone [2013].
Thuốc kháng sinh được coi là một giải pháp cho loài người trong điều trị các bệnh do nhiễm vi khuẩn. Nhờ có thuốc kháng sinh mà chúng ta có thể kiểm soát được nhiều dịch bệnh. Tuy nhiên, hiện nay con người đang sử dụng kháng sinh chưa thật hợp lý, chính điều này đang dẫn nhanh tới tình trang kháng thuốc của vi khuẩn.
Tại sao vi khuẩn lại kháng được thuốc kháng sinh?
Để trả lời câu hỏi này, từ lâu các nhà khoa học đã đi sâu vào nghiên cứu cơ chế kháng lại các kháng sinh của vi khuẩn. Thật ngạc nhiên và rất thú vị là vi khuẩn dù rất bé nhỏ nhưng lại có muôn vàn phướng kế để đối phó với con người và hầu như chúng ta luôn chạy theo sau vi khuẩn. Các kháng sinh mới, đắt tiền, vừa được đưa vào sử dụng rộng rãi thì ngay sau đó không lâu đã xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh đó.
Có rất nhiều cách để vi khuẩn làm mất tác dụng của kháng sinh, nhưng gộp chung lại có 3 nhóm nguyên nhân chính để vi khuẩn có thể qua mặt được chúng ta đó là:
Một là: Vi khuẩn có cách để làm hạn chế việc xâm nhập của các kháng sinh vào bên trong tế bào vi khuẩn. Dẫn đến kháng sinh sẽ ít có cơ hội tác động để tiêu diệt vi khuẩn. Ở nhóm nguyên nhân này, vi khuẩn có thể gia tăng củng cố các màng bảo vệ của chúng ví dụ như màng ngoài [outer membrane] ở các vi khuẩn gram âm hoặc sử dụng các bơm đẩy từ bên trong tế bào để bơm kháng sinh ra ngoài như ở trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter sp… [nếu như kháng sinh đã lọt vào trong tế bào vi khuẩn]. Ở nhóm nguyên nhân này, vi khuẩn chống chọi bằng cách mặc áo giáp và dùng bơm công suất lớn đẩy kháng sinh ra ngoài. Phần lớn vi khuẩn gram âm sống ở đại tràng của người đều có chế này để kháng lại các kháng sinh nhóm beta-lactam.
Hai là: vi khuẩn sản xuất ra các men [enzymes] để phá hủy các kháng sinh. Hiện tượng tổng hợp nên các enzym phân huỷ kháng sinh là một hiện tượng rõ nét ở vi khuẩn tụ cầu vàng và các vi khuẩn đường ruột. Ở tụ cầu vàng, chúng thường tổng hợp nên các men ß-lactamase bẻ gãy vòng lactam của các kháng sinh nhóm ß-lactam. Ở các vi khuẩn đường ruột như E.coli, Klebsiella sp… thì chủ yếu là sản xuất ra các men ß-lactamase phổ rộng [ESBL]. Với các chủng sinh ESBL này vi khuẩn có thể kháng lại được hầu hết các kháng sinh ß-lactam trừ một số kháng sinh mới và đắt tiền như imipenem, meronem… Đặc biệt gần đây người ta nói nhiều đến vi khuẩn có NDM-1 [viết tắt của men phá hủy kháng sinh là New Delhi Metalo-Beta Lactamase] là những vi khuẩn siêu kháng thuốc kháng lại được tất cả các kháng sinh thường dùng kể cả 2 loại kháng sinh mới và đắt tiền vừa nêu ở trên. Ở nhóm nguyên nhân này, khi các kháng sinh đủ mạnh để qua được áo giáp của vi khuẩn và không bị bơm đẩy ra ngoài thì vi khuẩn sẽ sử dụng hóa chất [ở đây là các enzyme] để phá hủy cấu trúc của kháng sinh.
Ba là: Vi khuẩn che chắn hoặc làm biến đổi các đích tác động của kháng sinh làm mất hiệu lực của kháng sinh. Hiện tượng này là do nguồn gốc từ các đột biến gen trên nhiễm sắc thể hoặc plasmide bên trong tế bào vi khuẩn. Đối với nhóm kháng sinh beta-lactam, muốn tiêu diệt vi khuẩn thì kháng sinh này phải bám vào được các đích tác động đó là các PBP [protein gắn penicillin]. Việc giảm ái lực của các PBP với các thuốc nhóm beta-lactam có thể do đột biến gene ở nhiễm sắc thể, hoặc do mắc phải gene bên ngoài có các PBP mới thông qua các plasmid. Cơ chế này thường gặp với các cầu khuẩn gram dương, như Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở vi khuẩn gram âm. Tương tự như vậy là sự đột biến gen để biến đổi vị trí gắn của kháng sinh ở tiểu đơn vị ribosom đích bên trong tế bào vi khuẩn dẫn đến giảm hoạt tính của các kháng sinh macrolides, clindamycine, nhóm aminoglycosides, …. Sự biến đổi này làm cho kháng sinh không đủ khả năng ức chế tổng hợp protein cũng như sự tăng trưởng của vi khuẩn. Sự đột biến gen mã hóa cho men DNA-gyrase gây ra đề kháng quinolone. DNA-gyrase là men cần thiết cho hoạt tính của các quinolone. Nhóm nguyên nhân này chúng ta thấy vi khuẩn sử dụng các yếu tố sinh học [các đột biến gen] để làm mất tác dụng của kháng sinh.
Như vậy, vi khuẩn đã sử dụng đủ các loại vũ khí như hóa học, sinh học, vật lý để chống lại các kháng sinh mà loài người chúng ta tạo ra để tiêu diệt chúng. Thời khắc mà vi khuẩn dơ tay đầu hàng các bác sỹ có lẽ còn rất lâu.
Làm sao Hạn chế được vi khuẩn kháng thuốc?
Sự kháng thuốc kháng sinh, xét về bản chất là do việc sử dụng kháng sinh không đúng gây ra. Theo những quan điểm tiến hoá thì sự kháng thuốc sẽ xảy ra dần dần vì vi khuẩn phải có thời gian để đột biến. Thời gian này có thể là 10 năm, có thể là 30 năm hoặc lâu hơn nữa. Nhưng chính sự sử dụng kháng sinh không đúng đã làm cho hiện tượng đột biến xảy ra nhanh hơn, mạnh hơn và thời gian kháng thuốc sẽ ngắn dần. Để phòng ngừa sự kháng thuốc kháng sinh, ngoài sự quy chuẩn của y tế, ngay bản thân những người bệnh là những người quyết định đến vận mệnh chống nhiễm trùng của mình nhất. Những biện pháp sau được xem là có tác dụng: – Không lạm dụng thuốc kháng sinh như một thuốc thông thường. Chúng ta không nên chỉ đau, ho là đã ngay lập tức sử dụng kháng sinh vì những triệu chứng trên chưa hẳn là biểu hiện của một bệnh nhiễm khuẩn. Nên nhớ, kháng sinh chỉ có tác dụng khi có mầm bệnh là vi khuẩn gây bệnh. – Chỉ sử dụng kháng sinh khi chắc chắn có dấu hiệu hay bằng chứng của sự nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, dự đoán chắc chắn nhiễm trùng nặng sẽ xảy ra thì có thể sử dụng kháng sinh dự phòng nhưng nên nhớ chỉ sử dụng ở một liều tối thiểu. – Cần chấm dứt ngay việc sử dụng kháng sinh khi đã đủ liệu trình cho phép nhưng cũng không được kết thúc quá sớm trước thời gian tiêu chuẩn. Sử dụng quá lâu sẽ làm cho vi khuẩn có cơ hội “tìm hiểu” kháng sinh và đột biến mạnh hơn. Còn kết thúc quá sớm sẽ làm cho vi khuẩn có nguy cơ hồi sinh và do đó có “kinh nghiệm” chinh chiến nhiều hơn để thay đổi. Cả hai biểu hiện này cần tuyệt đối tránh khi có sử dụng kháng sinh trong điều trị. – Cần sử dụng đúng kháng sinh với đúng loại mầm bệnh. Tránh sử dụng kháng sinh tuỳ tiện, sử dụng mà không cần thăm khám. Việc sử dụng đúng kháng sinh sẽ hạ thấp được liều điều trị, thành công hoá mục tiêu kiểm soát và sẽ hạn chế tối đa sự kháng thuốc. – Nếu có điều kiện, nên lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả làm kháng sinh đồ.
PGS.TS. Phan Quốc Hoàn
Khoa Sinh học Phân tử – Bệnh viện TƯQĐ 108
17:39, 05/06/2013
HGĐT - Trong quá trình canh tác trong nông nghiệp, thuốc bảo vệ thực vật [BVTV] đã giúp con người tiêu diệt các loài dịch hại trên đồng ruộng [sâu, bệnh, cỏ dại...]. Vì vậy, thuốc BVTV đã góp phần giữ vững và làm tăng năng suất cây trồng. Nhưng trong quá trình sử dụng, thuốc BVTV đã để lại hậu quả do làm ô nhiễm nguồn nước, đất canh tác và không khí, ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ con người do để lại dư lượng trong các sản phẩm nông nghiệp.
Bên cạnh đó thuốc bảo vệ thực vật là một trong trong những nguyên nhân chủ yếu làm bùng phát dịch sâu, bệnh hại cây trồng trong những vụ và năm sau.
Khi phun thuốc BVTV trên đồng ruộng chúng không chỉ tiêu diệt các loài sâu, bệnh, cỏ dại gây hại cây trồng mà các loài thiên địch có ích [thiên địch là những loài lấy sâu hại làm thức ăn hoặc ký sinh sâu hại] đều bị tiêu diệt; đa số các loài thiên địch bị tiêu diệt nhiều hơn do chúng dễ mẫn cảm với thuốc BVTV so với các loài sâu, bệnh hại. Nhưng các loài sâu hại sau khi bị phun thuốc, những cá thể còn sống sẽ phục hồi quần thể nhanh hơn nhiều so với các loài thiên địch. Vì vậy, các loài sâu hại sau khi hồi phục sẽ tăng nhanh mật độ trong khi thiên địch chưa kịp phục hồi để có thể đủ sức khống chế sâu hại. Vì vậy, ở những nơi nào mà người nông dân dùng nhiều thuốc BVTV để trừ sâu, bệnh trên cây trồng thì ở chính những nơi đó thường xuyên bùng phát dịch sâu bệnh vào những vụ và năm sau. Ngoài ra, khi sử dụng thuốc BVTV không đúng kỹ thuật sẽ gây hiện tượng sâu hại quen thuốc dẫn đến kháng thuốc và chống thuốc. Vì vậy, những vụ và năm sau muốn tiêu diệt sâu bệnh hại người dân lại phải tăng nồng độ và liều lượng các loại thuốc BVTV dẫn đến hiện tượng lượng thuốc BVTV tăng dần qua các năm trên cùng đơn vị diện tích. Điều đó gây tốn kém về mặt kinh tế, ô nhiễm môi trường ngày càng trầm trọng, dư lượng các loại thuốc BVTV ngày càng cao trên các loại nông sản, ảnh hưởng càng nguy hại tới sức khoẻ con người. Theo thống kê của Cục Bảo vệ thực vật: Nếu như cả nước ta năm 1990 đã sử dụng 10 nghìn tấn thuốc BVTV thì đến năm 2003 lượng thuốc BVTV đã sử dụng tăng lên 45 nghìn tấn, năm 2005 cả nước đã sử dụng 50 nghìn tấnvà vào năm 2010 cả nước đã sử dụng 72.560 tấn thuốc BVTV trong một năm. Đây thực sự là con số nguy hiểm đe doạ môi trường sống, sức khoẻ con người và hệ sinh thái nông nghiệp.
Vậy làm thế nào để giảm lượng thuốc BVTV sử dụng trên đồng ruộng nhưng vẫn giữ vững và tăng năng suất cây trồng? Nhằm hạn chế những ảnh hưởng bất lợi do thuốc BVTV gây ra cho môi trường sống, sức khoẻ con người và hệ sinh thái nông nghiệp, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn đã khuyến cáo người nông dân áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật mới vào sản xuất nhằm hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc BVTV trên đồng ruộng; đó là triển khai sản xuất theo qui trình 3 giảm 3 tăng, 1 phải 5 giảm, qui trình sản xuất nông nghiệp theo tiêu chuẩn VietGap, chương trình Quản lý dịch hại tổng hợp IPM... đó là những tiến bộ khoa học kỹ thuật nhằm giảm lượng thuốc BVTV sử dụng trên đồng ruộng nhưng vẫn giữ vững và tăng năng suất cây trồng. Ngoài ra để bảo vệ các loài thiên địch có ích trên đồng ruộng, các cơ quan chuyên môn đã khuyến cáo người nông dân nên sử dụng các loại thuốc BVTV có phổ tác động hẹp, nhanh phân huỷ, ít ảnh hưởng tới các loài thiên địch và có tính chọn lọc cao đối các loài với sâu bệnh hại.
PHẠM VĂN PHÚ
[Chi cục Bảo vệ thực vật Hà Giang]