Bệnh học người cao tuổi tập 2 pdf
|
Lời nói đầu Trước ngưỡng cửa của thế kỷ thứ 21, nhân loại đang già đi, tuổi thọ trung bình cao lên, tỷ trọng người cao tuổi trong cộng đổng tăng lên. Việc chăm sóc, chữa bệnh, phục hổi chức nâng, để bảo đảm cho người cao tuổi một cuộc sống tự lập, ổn định, vui vẻ và có ích là nhiệm vụ của toàn thể xâ hội, trong đó ngành y là nòng cốt. Nhân dịp Năm quốc tế Người cao tuổi 1999, chúng tôi trân trọng giới thiệu với bạn đọc cuốn sách dịch Sổ tay y học Người cao tuổi của Phó giáo sư bác sĩ Anne Merriman. Bà là một chuyên gia về lão khoa, đã có nhiêu kinh nghiệm trong việc điều trị cho người cao tuổi ở phương Tày (Anh) và phương Đông (Ấn Độ, Malaixia, Xingapo). Cuốn sách là kết quả tổng kết, sàng lọc những kinh nghiệm đó, Với nội dung đẽ cập đến các vấn đề thiết thực về lão khoa cơ bản, lão khoa lâm sàng và một phấn lão khoa xã hội, chúng tôi tin rằng cuốn sách nàv sẽ góp phần tham khảo, học tập cho các sinh viên ỵ khoa, các bác sĩ nói chung và bác sĩ Lão khoa nói riêng. Dịch từ nguyên bản tiếng Anh của cuốn: Handbook of International Geriatric Medicine  LÃO KHOA VÀ NGƯỜI CAO TUỔI PGS.TS Nguyễn Văn Trí
Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi (13). Năm 1989 tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2007 là 9,5%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029. Theo kết quả điều tra Biến động dân số, Nguồn lao động và kế hoạch hoá gia đình 01-04-2008 của Tổng cục Thống kê, thì tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên của nước ta đạt 9,9%, tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên là 7,5%. Theo kết quả điều tra dân số năm 2009 được Tổng cục Thống kê công bố, tính đến ngày 01/04/2009, dân số của Việt Nam là 85.846.997 người, tăng 9,14 triệu người so với năm 1999 (2,3,8). Già hoá dân số là quá trình chuyển đổi về dân số học theo hướng tỷ lệ người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) tăng và chiếm từ 10% dân số trở lên hoặc tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm từ trên 7% dân số. Theo các dự báo trước đây, dân số nước ta sẽ già hoá dân số vào năm 2014, nhưng số liệu thực tế cho thấy dân số nước ta bước vào giai đoạn già hoá dân số vào năm 2010 (4,12). Do đó, nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ngày càng gia tăng. Tuổi già đi kèm với sự suy giảm chức năng các cơ quan và giảm khả năng bù trừ. Những thay đổi hệ tim mạch:
Các bệnh lý tim mạch phổ biến ở người cao tuổi bao gồm tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, suy nút xoang, rung nhĩ, bệnh van tim do thoái hóa. Tuổi già làm giảm khả năng dung nạp đối với sự thay đổi nội môi do sự hẹp nội môi và giảm khả năng dự trữ; ví dụ, tử vong và khả năng suy tim sau nhồi máu cơ tim tăng đáng kể ở người cao tuổi hay kém dung nạp đối với tăng huyết áp cấp. Đáp ứng đối với thuốc trên hoạt động tim cũng giảm, bao gồm atropine, dobutamin và các beta adrenergic khác. Có thể cần liều cao hơn để đạt hiệu quả mong muốn ở người già. Suy tim sung huyết thường gặp, với phân suất tống máu bình thường do thay đổi về chức năng tâm trương, cấu trúc cơ tim cùng với những thay đổi cấu trúc tim mạch do tăng huyết áp và bệnh lý khác. Chức năng hô hấp giảm từ từ theo tuổi do những thay đổi ở phổi và thành ngực. Chức năng của thận giảm một cách rõ rệt theo tuổi, bao gồm giảm dòng máu đến thận, mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinine. Suy thận cấp dễ khởi phát do thuốc và bệnh cấp tính. Những thay đổi của chuyển hoá gan liên quan đến tuổi thường khó tiên đoán. Không giống như chức năng thận, không có một xét nghiệm chuyên biệt nào để đánh giá sự chuyển hoá của gan. Những yếu tố cá thể như: việc sử dụng thuốc gần đây, tình trạng dinh dưỡng, giống nòi, tình trạng bệnh tật, những khác biệt của enzym hoạt động trong gan… dẫn đến sự khác nhau về chức năng gan ở từng người. Tuổi tác cũng thường liên quan rõ rệt đến chức năng miễn dịch. Lão hoá làm cho những kháng thể lympho T và B thoái hoá từ từ trong khi đại thực bào ở phổi và bạch cầu trung tính trở nên yếu ớt để chống lại vi khuẩn. Điều này làm cho người cao tuổi ít đáp ứng khi chủng ngừa và dễ dàng suy sụp khi vi khuẩn xâm nhập, kể cả ở cộng đồng và mắc phải ở bệnh viện. Hơn nữa, tuổi tác cũng làm mất cân bằng đáp ứng kháng viêm của các cytokine, ảnh hưởng đến đáp ứng của toàn thân. Ngoài ra, những thay đổi của hệ thống cơ quan khác cũng diễn ra cùng với quá trình lão hoá. Những chất dẫn truyền thần kinh bị hư tổn trong một số bệnh thần kinh liên quan đến tuổi tác như bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ… Những biến đổi của hoạt động nội tiết theo tuổi có thể liên quan với chất dẫn truyền thần kinh, ví dụ sự lão hóa bình thường hay đi đôi với giảm dung nạp đường và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên theo tuổi. Tỉ lệ loãng xương và thoái hóa khớp gia tăng. Nguy cơ té ngã và gãy xương cũng gia tăng kéo theo nhiều hệ quả do bất động. Người cao tuổi thường đa bệnh lý và dễ chẩn đoán nhầm Bệnh nhân cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề và do nhiều nguyên nhân gây nên. Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao tuổi là biểu hiện thường không điển hình và đa bệnh lý. Một bệnh nhân trẻ tuổi với bệnh cảnh sốt, thiếu máu, có âm thổi ở tim và tiểu máu vi thể thì chẩn đoán được nghĩ đến hàng đầu có thể là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhưng nếu đó là bệnh cảnh ở một bệnh nhân lớn tuổi thì chẩn đoán có thể là sự phối hợp giữa nhiễm trùng tiểu, hẹp van động mạch chủ và thiếu máu do viêm loét dạ dày do thuốc. Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch tể học mô hình bệnh tật sức khoẻ ở người cao tuổi do Viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc-Trung-Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi có khoảng gần 3 bệnh hoặc rối loạn bệnh lý, những bệnh lý rối loạn chiếm tỷ lệ cao là tăng huyết áp, thoái hóa khớp, bệnh lý tiêu hoá, giảm thị lực do đục thuỷ tinh thể; những bệnh lý rối loạn có xu hướng tăng nhanh như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, trầm cảm, sa sút trí tuệ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Một nghiên cứu tại Cần Thơ năm 2007 cho thấy người cao tuổi mắc bệnh mạn tính chung chiếm tỷ lệ 62,2%. Các nhóm bệnh thường gặp lần lượt là bệnh về tim mạch, cơ xương khớp, mắt, hô hấp, thần kinh, nội tiết, tiết niệu và tai mũi họng (5,9). Người cao tuổi thường sử dụng nhiều thuốc Theo thống kê tại Mỹ, khoảng 2/3 người trên 60 tuổi phải dùng thuốc mỗi ngày và hơn một nửa những người đang dùng thuốc theo toa có trên 4 thứ thuốc. Theo thống kê tại Anh, tình trạng sử dụng nhiều thuốc (từ 5 thứ thuốc trở lên) xảy ra ở 40-60% người cao tuổi (1,7, 10). Tại Việt Nam dù chưa có thống kê chính thức nhưng đa số toa thuốc dành cho bệnh nhân lớn tuổi đều chứa từ 4 loại thuốc trở lên. Chính vì những đặc điểm trên, bác sĩ chuyên khoa lão đòi hỏi phải có tầm nhìn và kiến thức tổng quát tốt trong điều trị bệnh cho người cao tuổi. Kê toa cho người lớn tuổi đòi hỏi phải có sự hiểu biết về hiệu quả của thuốc trên cơ địa người cao tuổi, lượng giá được các nguy cơ tác dụng phụ của thuốc, quyết định dùng liều thích hợp và có kế hoạch theo dõi đáp ứng điều trị. Để làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi, thầy thuốc lão khoa cần thường xuyên trau dồi kiến thức, tham gia quá trình đào tạo y khoa liên tục, cập nhật những bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và áp dụng các bằng chứng đó cho từng bệnh nhân cụ thể. Người cao tuổi thường không được điều trị đúng và khi có điều trị cũng không đạt được mục tiêu của điều trị. Thí dụ, nghiên cứu của Foody và cộng sự (14) có kết quả chỉ 29% bệnh mạch vành có rối loạn lipit máu có tuổi từ 60 đến 75 được giảm lipit huyết và chỉ có 12% số bệnh nhân đạt được cholesterol mục tiêu theo khuyến cáo của NCEP. Ngay tại Hoa Kỳ và Canada (15), bệnh nhân bệnh mạch vành rối loạn lipit huyết có mối liên nghịch giữa tuổi và tỷ lệ sử dụng thuốc hạ lipit huyết. Người cao tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc Ở Mỹ người ta ước tính 15% người cao tuổi nhập viện là do tác dụng phụ của thuốc. Càng nhiều thuốc kê toa càng dễ có tương tác thuốc hoặc càng dễ tác dụng phụ xảy ra. Cũng tại Mỹ, người cao tuổi chiếm khoảng 13-15% nhưng một phần ba toa thuốc được kê đối tượng là người cao tuổi và trung bình mỗi toa thuốc là 4 thứ. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính thức nhưng chắc rằng tỷ lệ người cao tuổi nhiều không kém và số lượng thuốc mỗi người cao tuổi sử dụng mỗi ngày cũng không ít hơn. Do đó, cần phải cẩn trọng khi kê toa cho người cao tuổi. Điều cần lưu ý, người cao tuổi có tổng thể tích dịch cơ thể giảm (liên quan đến giảm tổng khối cơ) và tăng thể tích khối mỡ cơ thể. Thuốc dễ tan trong nước với cùng một liều dễ có nồng độ trong huyết thanh cao hơn người trẻ. Thuốc dễ tan trong mỡ tăng tính khả dụng và thời gian bán hủy thường kéo dài hơn. Do vậy, cần hiểu rõ những biến đổi liên quan đến người cao tuổi khi kê toa. Người thầy thuốc cần có kiến thức tốt, thường xuyên cập nhật trong điều trị bệnh cho người cao tuổivì:
Ví dụ liên quan đến thay đổi quan điểm trong điều trị rối loạn lipit máu ở người cao tuổi Trong quá khứ, việc điều trị rối loạn lipit máu ở người cao tuổi có nhiều ý kiến khác nhau Gần đây theo khuyến cáo NCEP (National Cholesterol Education Program) tuổi là yếu tố nguy cơ tim mạch và độc lập. Do đó, người cao tuổi chỉ cần có thêm một yếu tố nguy cơ tim mạch khác tuổi thì có thể được xếp vào nhóm cần điều trị thuốc rối loạn lipit máu. Tuy nhiên cũng cần phải cân nhắc về tác dụng có lợi và có tác dụng phụ có hại của thuốc trước khi điều trị. Đưòng cong Kaplan-Meier từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tác dụng có lợi của statin trở nên rõ ràng thường sau một đến hai năm điều trị. Do đó điều trị statin cho bệnh nhân có ước tính sống còn ngắn dưới hai năm không có lợi. Vì vậy, đối với người cao tuổi dù ở tuổi 80 có sức khỏe tốt, ước tính sống còn hơn 2 năm vẫn nên tiếp tục điều trị statin. Nghiên cứu PROSPER và HPS là chứng cứ cho thấy điều trị bằng statin ở bệnh nhân cao tuổi (hơn cả 80 tuổi) vẫn có lợi ích. Nghiên cứu PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) gồm 5804 bệnh nhân tuổi từ 70-82 với thời gian theo dõi trung bình 3,2 năm, giảm được các biến cố tim mạch có ý nghĩa (p=0,014), đặc biệt có ý nghĩa trong vòng 1 năm khi sử dụng Pravastatin với mức cholesterol toàn phần ban đầu 155-348mg/dl. Nghiên cứu HPS (Heart Protection Study) bao gồm 20536 bệnh nhân với tuổi trung bình trên 60 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 6 năm, với cholesterol toàn phần 220mg/dl. Simvastatin giảm được biến cố tim mạch ở nhóm đái tháo đường có ý nghĩa so với nhóm giả dược (p<0,00001). Gần đây hơn, nghiên cứu JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) sử dụng rosuvastatin 10mg trên bệnh nhân có LDL-C ở mức thấp đến bình thường, nhưng có nguy cơ tim mạch cao được xác định bằng yếu tố viêm CRP tăng (C reactive protein) ở bệnh nhân nam > 50 tuổi và nữ > 60 tuổi, bao gồm 17 802 người, thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Kết quả sử dụng Rosuvastatin giảm nghuy cơ biến cố tim mạch có ý nghĩa (p<0,00001) so với nhóm giả dược và sử dụng rosuvastatin lâu dài dung nạp tốt. Giảm nguy cơ ở năm thứ 2 điều trị với số bệnh nhân cần điều trị là 95 (NNT) và năm htứ năm chỉ cần 25 bệnh nhân cần điều trị giảm được 1 bệnh nhân khỏi biến cố tim mạch. Từ quan niệm không sử dụng statin ở người cao tuổi có rối loạn lipit máu đến quan niệm cần điều trị và đến ngày nay còn đặt ra điều trị lâu dài cho người cao tuổi có LDL-C thấp đến bình thường để phòng ngừa tiên phát cho thầy thuốc cần không ngừng cập nhật kiến thức liên tục. Cập nhật kiến thức người cao tuổi là cần thiết, cấp thiết Hội Lão khoa thành phố Hồ Chí Minh ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu cấp thiết này. Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều đã có hội các bác sĩ lão khoa. Khu vực châu Á – Thái Bình Dương: Úc, Trung Quốc, HongKong, Nhật Bản, Hàn Quốc, Triều Tiên, Ấn Độ, Indonesia, Malaysia, New Zealand, Philippines, Singapore, Thái Lan, Đài Loan Khu vực châu Phi: Hiệp Hội Lão khoa Nam Phi Khu vực châu Âu: Albania, Anh, Áo, Bỉ, Bulgaria, Cộng Hòa Czech, Đan Mạch, Estonia, Đức, Georgia, Hà Lan, Hy Lạp, Hungary, Ireland, Israel, Luxembourg, Malta, Na Uy, Phần Lan, Pháp, Cộng Hòa Slovak, Slovenia, Tây Ban Nha, Thụy Điển, Thụy Sĩ, Thổ Nhĩ Kỳ, Ukraine, Ý. Khu vực châu Mỹ latin và vùng Caribbe: Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Mexico, Panama, Paraguay, Peru, Puerto Rico, Uruguay, Venezuela Khu vực Bắc Mỹ: Canada, Hoa Kỳ. Hội Lão Khoa các nước trên thế giới hoạt động với tiêu chí chung là nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi, nâng cao chất lượng đào tạo các bác sĩ chuyên khoa Lão và đẩy mạnh nghiên cứu ở lĩnh vực sức khỏe người cao tuổi. Hội Lão Khoa Thành Phố Hồ Chí Minh ra đời cũng không ngoài những tiêu chí chung này. Chúng tôi hy vọng đây sẽ là nơi hội tụ của những thầy thuốc yêu thích chuyên ngành Lão để cùng nhau học hỏi, trau dồi kiến thức, kỹ năng và cùng nhau khám phá nghiên cứu những lĩnh vực còn mới mẻ của Lão Khoa. Như vậy, sự ra đời của Hội Lão Khoa TP Hồ Chí Minh không phải là sớm cũng không phải là quá muộn. CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI CAO TUỔI TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson G., Kerluke K. Distribution of prescription drug exposures in the elderly: description and implications. J. Clin. Epidemiol. (1996) 49 929-935 2. Dương Huy Lương, Trần Thị Mai Oanh, Đàm Viết Cương, Dương Anh Tuấn (2005). “Một số kết quả nghiên cứu về triển khai chính sách chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở Việt Nam”. Tạp chí chính sách Y tế. 3. Dương Ngọc (2009). “Dân số Việt Namqua các thời kỳ”. Tạp chí kinh tế Việt Nam. Nhà xuất bản Hà Nội. 4. Đàm Viết Cương, Trần Thị Mai Anh và cộng sự (2006). “Đánh giá tình hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở Việt Nam”. Viện chiến lược và chính sách Y tế. 5. Đoàn Anh Luân (2007). Khảo sát mô hình bệnh tật và thực trạng chăm sóc sức khỏe người có tuổi tại quận Ô Môn, thành phố Cần Thơ. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 6. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2009. 7. Kennerfalk A., Ruigomez A., Wallander M.A. Geriatric drug therapy and healthcare utilization in the United Kingdom. Ann. Pharmacother. (2002) 36 797-803 8. Nguyễn Thế Huệ (2008). “Chất lượng dân số cao tuổi của dân số nước ta hiện nay”. Tạp chí Nghiên cứu- Trao đổi. Nhà xuất bản Hà Nội. Hà Nội. Số 19 (163). 9. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Hải Hằng (2008). Mô hình bệnh tật của người cao tuổi điều trị tại Viện lão khoa quốc gia năm 2008. Luận án tốt nghiệp Đại học, Đại học Y Dược Hà Nội. 10. Nicola Cooper, Kirsty Forrest. ABC of Geriatric medicine, Wiley-Blackwell, 2009. 11. Rosuvastatin in Patients with Elevated C-Reactive Protein (The JUPITER trial).New England Journal of Medicine, 2009. 360(10): p. 1038-1042 12. Tổng cục thống kê (2009). Kết quả cuộc tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2009. 13. Ủy ban thường vụ Quốc hội (2000). Người cao tuổi. Pháp lệnh số 23/2000/PL-UBTVQH 10 ngày 28/4/2000. 14. Foody JM, Rathae SS, Galusha D et al. Hydroxymethylglutanyl CoA reductase inhibitor in older persons with acute myocardial infarction: evidence for an age-statin interaction. J Am Geriatr Soc 2006; 54 (3): 421-430. 15. Ko DT, Mamdani, Alter D. Lipid-lowering therapy with statins in high risk elderly patients: the treatment-risk paradox. JAMA 2004; 291 (15): 1864-1870. Nguồn tin: Hội lão khoa Tp.HCM |
