Vieêm noi tam mac viridae
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. I. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán: Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: - Nhiễm trùng hệ thống. - Tổn thương nội mạc mạch. - Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng. Trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK. Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. II .Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK: Hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến . Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng). - Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh: chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ. - Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng : cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ. - VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ. - Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.
Bảng:Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).
Bảng:Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
Bảng :Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.
II. Điều trị: 1.Nguyên tắc điều trị: - Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. - Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). - Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp. - Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. - Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. - Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định. - Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến. 2. Điều trị cụ thể: a. Điều trị nội khoa: - Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn . - Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. + Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem. + Phối hợp với Aminoglycoside. Bảng :Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Bảng.Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
- Điều trị VNTM do nấm: + Dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine. + Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. + Thuốc có độc tính nhiều đến thận. + Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. + Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. + Một số thuốc dạng uống như: Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp. b. Điều trị ngoại khoa:thực hiện tại cơ sở chuyên khoa sâu tim mạch có trung tâm mổ tim. Bảng :Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
|